篇一：考察对象个人业绩相关信息采集表
考察对象业绩相关信息采集表
考察对象业绩相关信息采集表
（共3页）
姓
名
现任职务
履职
成效
(近三年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况，限400字以内)
比较满意的三项工作
（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新，处置突发事件和群体性事件等情况，限400字以内）
不太满意的一项工作
（结合实际工作，写实、写具体，限100字以内）
工作
体会
(限200字以内)自
我
评
价
(限200字以内)
主
要
不
足
填表说明：1、表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲笔填写。2、不够可另附页.
考察对象个人有关情况报告书
姓
名
出生
年月
参加工作时间
政治
面貌
籍贯
单位及
职务
入党
时间
出生地
学
历
毕业时间、院校及专业
照
片
（彩色、两寸、免冠）
熟悉领域（同时熟悉多个领域的，按熟悉程度排出顺序，一般不超过3个）
主要社会关系
与本人关系
配偶
子女
父亲
母亲
家庭
情况
姓
名
出生年政治
工作单位及月
面貌
职务
(岁)
备注
说
明
包括本人兄弟姐妹情况。已经退休或去世的也要
写明出生年月、政治
面貌、原单位职务，并注明“已退休”或“已去世”。
含副县处级。如无，在备注栏内填写“无”。
担任县处级以上职务的亲属
海外
关系
与本地州市四大班子成员或本单位领导班子成员亲属关系
如无，在备注栏内填写“无”。
包括近姻亲关系。如无，在备注栏内填写“无”。
包括以上
亲属中出国朝觐情况
社会关系。在备注栏中填写朝
觐时间；如无，在备注栏内填写“无”。
起始
时间
学习培训情况
结束
时间
培训机构
培训内容
包括工作以来参加地州市级及以上党校、行政学院培训情况；超过1个月的学习情
况；学历教育情况。
面积
住房
性质
购买
价格
地址
产权所有人
包括营建、买卖、出租私房，购买房改房，参加集资建房。
请注明“有”或需报告的重大事
项
重大
疾病
婚姻
变化
状况
“无”，填“有”的需另附说明材料。
配偶和子女情况
提拔为副县处级以上干部的出国出境学习的被司法机关追究刑事责任的其他
情况
兼任社会
团体职务
其
他
本人签名：
年
月
日
姓
性
出生年
月名
别
照
片
(民
籍
出
生
族贯
地
入
参加（彩色、两健康状
党
工作况
时
时间
职称专业寸、免冠）
技术级别
职务熟悉
身份证
专业号
有何毕业院
学
全日
校系及历
制
专业
在
毕业院学
教
校系及
位
职
教
专业
现工作单位及职务
职
任职
单位性质
级
时间（五年内本级
基层工
工龄
年
职位个
作经历
年
培训是否达到任职（办公室）
联系方式
（手机）
（宅）
简
历
考察对象基本情况登记表
奖
惩
情
况
年核
度2009年年度考核，2010年年度考核，结
2011年年度考核(优秀率%)，考果
称
姓
名
出政工
作
单
位
及
职
务
生治谓
家年面庭
主要
成员及
重要
社会
关系
单
位
党
委
（党单组）位（盖章）
或
年
组月
日
织干人
部
人
事
档
案审核人签名：
考察组组长审签名：
核2012年
情月
日
况
篇二：考察对象个人业绩相关信息采集表
考察对象业绩相关信息采集表
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考察对象业绩相关信息采集表
姓
名
现任职务
履成职
效
（近三年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况，限400字以内）
比较满意的三项工作
（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新,处置突发事件和群体性事件等情况，限300字以内）
不太满意的一项工作
（结合实际工作，写实、写具体，限200字以内）
工体以内）
作
会
（限200字自评以内)
我
价
（限200字本人签名：
年
月
日
党组织
意见
（盖章）
年
月
日
填表说明:表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲笔填写。
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.1评估基本信息表
A。1。1评估编号
姓名
A。1.3身份证号码
A.1。4性别
A。1.5评估日期
A。1.6评估原因
4因评估结果有疑问进行的复评
□
□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1男2女
□
□□□□年
□□月
□□日
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估
老年人能力评估表
A1日常生活活动评估表
B。1.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
B.1。2洗澡
B.1。3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
B。1。4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
B。1.50分,需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
□分
5分，需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
□分
0分，在洗澡过程中需他人帮助
5分，可自己独立完成
□分
0分，需他人帮助
10分，可独立完成
□分
5分,需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分,需极大帮助或完全依赖他人
10分,可控制大便
□分
5分，偶尔失控(每周〈1次）,或需要他人提示
大便控制
0分，完全失控
10分,可控制小便
B。1.6小便控制
□分
5分，偶尔失控（每天<1次，但每周〉1次)，或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
B。1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
10分，可独立完成
□分
5分,需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人
15分，可独立完成
B。1。8床椅转移
10分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖）
□分
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定B.1。9平地行走
程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
□分
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分，完全依赖他人
10分，可独立上下楼梯（连续上下10—15个台阶）
B.1.10上下楼梯
□分
5分,需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B。1．11日常生活
活动总分
0能力完好：总分100分
B。1日常生活活动分级
1轻度受损：总分65—95分
□分
上述10个项目得分之和
□级
2中度受损：总分45—60分
3重度受损:总分≤40分
A2精神状态评估表
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
（1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分"
测验
B.2.1认知功能
（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________(不必按顺序）
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆,指针位置准确），且能回忆出2—3个词
评分
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确）,或只回忆出0-1个词
□分
2分,已确诊为认知障碍，如老年痴呆
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、B.2.2攻击行为
语言威胁、尖叫）
□分
1分，每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
0分,无
B。2.3抑郁症状
B。2。4精神状态总分
□分
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
□分
上述3个项目得分之和
0能力完好:总分为0分
B.2精神状态分级
1轻度受损：总分为1分
□级
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
A3感知觉与沟通评估表
0分,神志清醒,对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
B。3.1意识水平
□分
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B。3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
□分
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分,辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
B.3。3听力：
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
0分,可正常交谈，能听到电视、、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
□分
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
0分,无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助
B。3。4沟通交流：
包括非语言沟通
□分
2分，表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
3分,不能表达需要或理解他人的话
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1B。3感知觉与沟通分级
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
□级
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3;或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C。1一级指标分级
C.2老年人能力初步等级
C.1.1日常生活活动：□级
C。1。3感知觉与沟通：□级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能
□
1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一C.3等级变更条款
个等级；
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能;4若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1—3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高
□
C。4老年人能力最终等级
根据能力等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能
□
0能力完好，定为自理老人类；1轻度失能，定为三级护理;2中度失能,定为二级护理；C.1。2精神状态:□级
确定护理等级
3重度失能，定为一级护理
评估员签名______、_______
日期_____年___月___日
信息提供者签名________
日期_____年___月___日
家属签名________
日期_____年___月___日
注：老年人能力初步等级划分标准
0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为1轻度失能：
日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；
或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能：
日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1—2项的分级为1或23重度失能：
日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3报告编号:HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
姓名:____________________评估地点：____________________评估时间：____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别：
3、复检评估□
评估次数：__________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
报告编号:HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
1一级指标
分级
2老年人能力初步等级
3等级变更条款
4老年人能力最终等级
1。1日常生活活动：□级
1.3感知觉与沟通：□级
1。2精神状态:□级
1.4社会参与：□级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能;□
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
评估依据
MZ/T039-2021SAC/TC315IGB/T1.12021MZ2021—T—034鲁民{2021}40号
工具名称
诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭
HYPG-A01完好
床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖
HYPG—A05完好
编号
工具状态
工具名称
编号
工具状态
主要评估
工具
洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机
脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡
衣服、鞋子、袜子
HYPG—A02拐杖、助行器、轮椅、完好
楼梯4—5个台阶、扶手
纸、笔、认知卡片、报HYPG—A06完好
HYPG-A03完好
纸、书本、老花镜、音频、声音、助听器
电锅或煤气灶、刀、案HYPG-A07完好
HYPG—A04完好
板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服
HYPG-A08完好
评估结果
评估机构（章））
签发日期：年月日
审核评估员:
报告编号：HZCX-17□□□□□□
目录A老年人能力评估基本信息表
A.2评估基本信息表
评估编号
HZCX-17□□□□□□
A。1。2评估基准日期
年月日
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估
A。1。3评估原因
3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□
A。2被评估者的基本信息表
A。2.1姓名
A。2。2性别
A.2.3出生日期
身份证号码
A.2。5社保卡号
A.2。6民族
文化程度
A。2.8宗教信仰
婚姻状况
居住状况
6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
A.2。11医疗费用
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：———---支付方式
1男2女
年月日
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□
1汉族2少数民族—--———
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
0无1有—--—-1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住
□
经济来源
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□
A。2。13.1痴0无1轻度2中度3重度□
疾病诊断
呆
A。2.13。2精神疾病
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2。13。2慢性疾病
A.2。14。1跌0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
倒
A.2。14。2走
失
A。2.14近30天內意A.2。14。3噎外事件
食
A。2.14。4自0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
杀
其他
A。3信息提供者及联系人信息
信息提供者姓名
信息提供者于老人关系
A.3。3联系人姓名
联系人
1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他□
高血压、冠心病、股骨头坏死
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
报告编号：HZCX—17□□□□□□
目录B老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
B.1。1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
洗澡
修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
B。1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
B。1。5大便控制
0分，完全失控
10分，可控制小便
小便控制，或需要他人提示
□分
5分，偶尔失控（每天〈1次,但每周>1次）0分，完全失控,或留置导尿管
如厕:0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
□分
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
□分
0分，在洗澡过程中需他人帮助
5分,可自己独立完成
□分
0分，需他人帮助
10分，可独立完成
□分
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人
10分，可控制大便
□分
5分,偶尔失控（每周〈1次）,或需要他人提示
□分
10分，可独立完成
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
15分,可独立完成
床椅转移
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
□分
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
15分,可独立在平地上行走45m15分，可独立在平地上行走45m
B。1.9平地行走
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
□分
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动）
0分,完全依赖他人
10分,可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
上下楼梯
□分
5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B。1．11日常生活
活动总分
0能力完好：总分100分
B.1日常生活活动分级
1轻度受损：总分65-95分
□分
上述10个项目得分之和
□级
2中度受损：总分45-60分
3重度受损：总分≤40分
报告编号：HZCX—17□□□□□□
B2精神状态评估表
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”:苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”
测验
B。2。1认知功能
(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？"答:_______、________、________(不必按顺序）
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆,指针位置准确）,且能回忆出2—3个词
评分
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0—1个词
□分
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆
0分，无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、B。2。2攻击行为
语言威胁、尖叫）
□分
1分，每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
0分,无
B.2。3抑郁症状
B。2.4精神状态总分
□分
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
□分
上述3个项目得分之和
0能力完好：总分为0分
B.2精神状态分级
1轻度受损：总分为1分
□级
2中度受损：总分2—3分
3重度受损：总分4-6分
报告编号:HZCX—17□□□□□□
B3感知觉与沟通评估表
0分,神志清醒，对周围环境警觉
1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长.当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
意识水平
□分
2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估）
视力：
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
□分
2分，视力有限,看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力，眼睛不能跟随物体移动
B。3。3听力:若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
0分，可正常交谈,能听到电视、、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
□分
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
4分，完全听不见
0分,无困难，能与他人正常沟通和交流
B.3。4沟通交流:包括非语言沟□分
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
通
3分，不能表达需要或理解他人的话
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1B.3感知觉与沟通分级
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2;□级
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
报告编号：HZCX—17□□□□□□
B4社会参与
B。4.1生活能力
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
B.4.2工作能力
0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘
4分,对以往的知识或技能全部磨灭
B.4。3时间/空间定向
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚,但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分,时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位
4分,无时间观念；不能单独外出
□分
□分
□分
B.4.4人物定向
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人
2分,只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
□分
B.4.5社会交往能力
0分，参与社会,在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分,能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分,脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
□分
B.4.6上述5个项目得分之和
分级:□级
0能力完好：总分0—2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14—20分
社会参与总分
□分
B4社会参与分级
□分
报告编号：HZCX-17□□□□□□
说明
1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。
2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效.
3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。
4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评
估机构提出，则视为同意本报告书.
5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责.
6、严禁重复使用。
评估单位：菏泽市诚信老年人评估中心
：
煎膏人员要求
1.处方核对人员、处方复核人员必须具备初级中药师及以上职称，并具有一定的理论水平与实际操作经验.代为加工膏方的处方,必须经处方核对员与处方复核员核对无误,签字后方可进行加工。如存在剂量超标、配伍禁忌,应及时与医生沟通，修改处方或注明原由后，医生签字后方可进行加工。
2.核价员必须按照医院的规定进行核价,严禁任何乱收费现象.处方必须经核价员核价，填写加工单,登记顾客姓名、地址并取得联系，将处方和加工制作记录一起转交给煎药人员。
3。煎药员必须具备初级中药士及以上职称(或五年以上煎药工龄）。
3。质量管理员必须具备初级中药师及以上职称，保证膏方的安全性、有效性、稳定性。
4。制作膏方负责人必须具备主管中药师及以上职称,负责煎药质量管理和业务指导工作，督促做好膏方制作过程的质量、安全、卫生和记录工作.
5.相关人员应按照规定每年进行健康检查，发现有健康问题的人员应及时调离.
煎膏现场管理制度
1。加工场地应有防止昆虫和其他动物进入的措施，有除湿、排风、降温和安全防火设施。墙壁、灶台、顶壁、地坪应平整，易于清洁、不易脱落，无污迹、霉迹.2.加工制作过程中应避免使用易碎、易脱屑、易长霉的器具。与药液接触的设备、容器具等应采用优质耐腐蚀的不与药汁起反应的材质制成，禁止使用铝制品.
3.煎膏人员应穿戴工作服、工作帽，保持个人卫生。
4。每一药料（包括细料）及其煎煮锅、汁水桶、膏滋盛器均有明显标记，应注明顾客姓名、加工日期、操作人签名等。
5。文明操作，场地清洁，环境卫生，生产用具、加工设备、容器见本色.膏滋容器清洁消毒每一药料及药汁容器、物料、定点合理摆放。
6.加工制作区域不得堆放非生产物品和个人杂物，加工中产生的废弃物应及时处理。
煎膏剂加工与发放流程管理制度
1。药料煎煮前应用生药8倍量清水浸泡6小时以上，药料应完全浸泡在水中。
2.药料应煎三汁:沸后头汁、二汁、三汁均煎煮1小时以上，压榨取汁.药料应煎透没有白芯。
3.药液应用筛过滤，沉淀后浓缩,防止药液沸溢和结快。
4.细料应按要求分别打粉、烊化、煎煮,水煎也应三次.
5。每班完成后应有操作人员进行清场,保持制作场地卫生。
6.及时、真实、完整地填写所有加工制作记录，并有操作人员和复核人员的签名。
7。填写“定制膏方”加工制作记录
8.质量管理员认真校对容器标贴与处方、加工单上的顾客姓名、联系
是否相符，所有加工记录是否正确，确认无误后方可转移发放。
9.顾客凭取货单发放膏方，发货时必须详细核对顾客姓名、地址和，核对无误后经盖章或签名后方能发放.
煎膏剂熬制卫生管理制度
1.熬膏员必须穿着统一工作衣(帽），工作衣(帽）必须清洁卫生。注意个人清洁卫生.
2.原药存放场地、煎膏剂加工场地、成品凉膏间必须保持清洁卫生，配备必要的防虫、防四害、消毒设施.煎膏灶台及周围墙面必须天天清洁，不得有陈膏垢。
3。铜锅盛器、工具等必须清洁卫生,每次使用后必须用清水冲洗干净，水斗壁、铜锅壁内及盛器壁内外工具等均不引得有陈膏垢。
4。盛膏玻璃瓶、灌装工具等应清水清洗，高温消毒干燥后置专用消毒柜内灭菌处理储用.
5。工作台面必须清洁卫生，生活用品与生产用品必须严格分开。
成品凉膏间管理制度
1.操作员必须穿戴工作衣、工作帽。注意个人清洁卫生。
2.成品凉放场地必须保持清洁卫生,配备必要的防尘、防四害、消毒设施。
3。非本室工作人员及与业务无关人员不得入内.
4.凉膏间每日至少两次、每次半小时进行紫外线消毒，并做好记录。紫外线关闭后十五分钟以后方得进入.
5。凉膏间的室内温度保持在20℃以下，并做好记录。
6。每天下班前必须做好清洁卫生工作。
7.填写凉膏间消毒、温湿度记录。
煎膏剂的质量检验管理制度
1.膏滋应无焦臭异味、无糖结晶析出.
2。膏剂应进行不溶物抽查。检查方法：取煎膏剂5毫升，加热水200毫升，搅拌使其溶解,放置3分钟后观察,不得有焦块、药渣等异物。（如药材碾成细粉加入膏滋剂中的，应在未加入药粉前进行不溶物检查,符合规定后方可加入药粉。加入药粉后不再检查不溶物）。
3。膏剂应进行相对密度检查，相对密度1。3（80.C）或1.4(20。C)左右。
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.3评估基本信息表
评估编号
姓名
A.1。3身份证号码
性别
A.1。5评估日期
A.1.6评估原因
4因评估结果有疑问进行的复评
□
□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1男2女
□
□□□□年
□□月
□□日
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估
老年人能力评估表
A1日常生活活动评估表
B.1.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
B.1.2洗澡
B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
B.1。4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
B。1。50分，需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
□分
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
□分
0分，在洗澡过程中需他人帮助
5分，可自己独立完成
□分
0分，需他人帮助
10分，可独立完成
□分
5分，需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
10分，可控制大便
□分
5分，偶尔失控(每周<1次），或需要他人提示
大便控制
0分,完全失控
10分，可控制小便
B.1.6小便控制
□分
5分，偶尔失控（每天〈1次,但每周>1次）,或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
B。1.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
10分,可独立完成
□分
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分,需极大帮助或完全依赖他人
15分，可独立完成
B.1。8床椅转移
10分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
□分
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分，完全依赖他人
15分，可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定B.1.9平地行走
程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
□分
5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分,完全依赖他人
10分,可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶)B.1.10上下楼梯
□分
5分，需部分帮助（需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B。1．11日常生活
活动总分
0能力完好：总分100分
B.1日常生活活动分级
1轻度受损：总分65—95分
□分
上述10个项目得分之和
□级
2中度受损:总分45—60分
3重度受损：总分≤40分
A2精神状态评估表
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”
测验
B.2.1认知功能
（2)回忆词语：“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________（不必按顺序）
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确)，且能回忆出2—3个词
评分
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
□分
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、B。2。2攻击行为
语言威胁、尖叫）
□分
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
0分，无
B.2。3抑郁症状
B。2。4精神状态总分
□分
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
□分
上述3个项目得分之和
0能力完好：总分为0分
B。2精神状态分级
1轻度受损:总分为1分
□级
2中度受损:总分2—3分
3重度受损：总分4-6分
A3感知觉与沟通评估表
0分，神志清醒,对周围环境警觉
1分,嗜睡，表现为睡眠状态过度延长.当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
B。3.1意识水平
□分
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分,昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
0分,能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
□分
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力,眼睛不能跟随物体移动
B。3。3听力：
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
0分，可正常交谈，能听到电视、、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
□分
2分,正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分,讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分,完全听不见
0分，无困难,能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
B.3.4沟通交流:包括非语言沟通
□分
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1B。3感知觉与沟通分级
2中度受损:意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；
□级
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3;或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
C。2老年人能力初步等级
C.1.1日常生活活动：□级
C.1。3感知觉与沟通：□级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能
□
1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一C.3等级变更条款
个等级;3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；
4若初步等级确定为“3重度失能",则不考虑上述1—3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高
□
C。4老年人能力最终等级
根据能力等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能
□
0能力完好，定为自理老人类;1轻度失能，定为三级护理;2中度失能,定为二级护理；C.1。2精神状态：□级
确定护理等级
3重度失能，定为一级护理
评估员签名______、_______
日期_____年___月___日
信息提供者签名________
日期_____年___月___日
家属签名________
日期_____年___月___日
注：老年人能力初步等级划分标准
0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为1轻度失能：
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能：
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1—2项的分级为1或23重度失能：
日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3甘棠小学美术学科考查实施方案
一、考核目标
通过美术期末考核工作，能够客观、全面地检测学生的美术学习情况，使学生正确对待自己的美术学习，了解自己在美术上取得的成绩，进一步把握自己的长处与不足，以实现美术学习的可持续发展。同时，让美术教师正确认识自己的美术教学,了解自己在教学中存在的问题,从而改进教学方法，提高教学效果。
二、考核方式
美术期末考查以期末测试与平时评价相结合的方式，既要看结果，更注重看过程,本着减轻学生期终的课业负担与心理压力、提高平时课堂效率为宗旨。
1、平时教学评价
随堂评价的平时成绩占总成绩的30%。
教师每节课都要认真评价学生的学习表现和美术作品，注重创作过程的评价，并以文字形式记录课后评价意见,或采用等级评价制，即优，良、合格与不合格。
2、课外实践评价
随堂的评价课外成绩占总成绩的20％。
根据学生在课前安排的学生资料调查、收集资料、网络搜集等活动过程，并以语言形式或记录课后评价意见,采用鼓励极致的形式，如:优上好的，五个奖励红花。
3、期末测试
期末测试成绩占总成绩的50％。
依据美术课程标准,结合美术学习活动的四个领域要求，小学美术期末测试可分四个方面进行,满分为50分。具体如下：
1、知识点(15分）:主要考察学生的欣赏与评述能力，以及美术学习中重点知识的掌握情况,以问卷形式进行考查。
2、创造力(15分)：主要是对学生在绘画或制作过程中是否具有创新意识和独创能力进行的评价.主要是通过学生的作品来进行认证。
3、工艺(10分）:对学生动手制作能力的检测。可在本学期学习内容中任选一课，以学生现场制作作品的形式考查.
4、绘画(10分）：
对学生绘画表现能力的检测。可在本学期学习内容中任选一课，以学生现场绘画的形式考查。
期末的测评主要通过现场展示的形式来完成，并以分数的形式给学生以正确的评价标准。每项内容可视学期教学内容的需要作适当的增与减、重与轻的安排，并可按每个学生兴趣爱好不同、接受能力不同作选项考核。
测试时间：根据课时计划,期末结束两课时来完成。
评价标准附表：
项目
分类
等级标准
及格
良好
优秀
愿意参加活动，课前准备参与活动，课前准备基本积极参与活动，课前准备造型表现
态度
不充分,作业质量一般且充分，作业质量较好且基充分，作业质量较好且上有几次没交
本上交
交及时
运用感知到的色彩、造型在自己的作品中表达自表现
感知色彩、造型、材质等
等知识加以表现
己的情感
态度
愿意参加活动，课前准备参与活动,课前准备基本积极参与活动，课前准备不充分,作业质量一般
充分，作业质量较好
通过改进表达创意
能收集相关的资料
充分，作业质量较高
描述自己作品的创意、制作过程等
主动和同学交流
主动表达自己的情感
积极参与活动
创意的完成制作
设计
应用
表现
动手完成作品
欣赏
态度
关注美术相关资料
评述
表现
用自己的语言描述作品
领悟作品的语言
综合
态度
愿意参加活动
划、制作等活动
参与活动
制作
探索
表现
参与班内相关活动的策配合班内相关活动设计关注生活并根据需要有美术考核评价表
学期:班级：
内容
姓名
平时评价
学生表现
课外评价
美术
作品
资料
调查
资料
收集
总
评
网络
搜集
创作过程
甘棠小学
2021年6月
篇三：考察对象个人业绩相关信息采集表
考察对象业绩相关信息采集表(总7页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
考察对象业绩相关信息采集表
（共3页）
姓
名
现任职务
履职
成效
(近三年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况，限400字以内)
比较满意的三项工作
（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新，处置突发事件和群体性事件等情况，限400字以内）
不太满意的一项工作
（结合实际工作，写实、写具体，限100字以内）
工作
体会
(限200字以内)
自
我
评
价
(限20字以内)
主
要
不
足
填表说明：1、表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲笔填写。2、不够可另附页.
考察对象个人有关情况报告书
姓
名
出生
年月
参加工作时间
学
历
政治
面貌
籍贯
毕业时间、院校及专业
出生年政治
工作单位及月
面貌
职务
(岁)
单位及
职务
入党
时间
出生地
照
片
（彩色、两寸、免冠）
熟悉领域（同时熟悉多个领域的，按熟悉程度排出顺序，一般不超过3个）
主要社会关系
与本人关系
配偶
子女
家庭
情况
父亲
母亲
担任县处级以上职
务的亲属
海外
关系
与本地州市四大班子成员或本单位领导班子成员亲属关系
亲属中出国朝觐情况
姓
名
备注
说
明
包括本人兄弟姐
妹情况。已经退休或去世的也要
写明出生年月、政治面貌、原单位职务，并注明
“已退休”或
“已去世”。
含副县处级。如无，在备注栏内
填写“无”。
包括近姻亲关系。如无，在备注栏内填写“无”。
包括以上社会关系。在备注栏中填写朝觐时间；如无，在备注栏内填写“无”。
如无，在备注栏内填写“无”。
起始
时间
学习培训情况
结束
时间
面积
培训机构
性质
购买
价格
婚姻
变化
状况
出国出境学习的培训内容
地址
产权所有人
包括营建、买
卖、出租私房，购买房改房，参
加集资建房。
请注明“有”或“无”，填“有”的需另附说明材料。
包括工作以来参加地州市级及以上党校、行政学院培训情况；超过1个月的学习情况；学历教育情况。
住房
需报告的重大事
项
重大
疾病
被司法机关追究刑事责任的配偶和子女情况
提拔为副县处级以上干部的其他
情况
兼任社会
团体职务
其
他
本人签名：
年
月
日
考察对象基本情况登记表
姓
名
民
族
入
党
时
间
专业技术职务
熟悉专业有何特长
学
历
学
位
全日制
教
育
在
职
教
育
性
别
籍
贯
参加工作时间
职称级别
出生年月(岁)
出
生
地
健康状况
身份证号
毕业院校系
及专业
毕业院校系
及专业
任职时间
（年）
本级职位
个
任职经历
照
片
（彩色、两寸、免冠）
现工作单位及职务
单位性质
年
职级
基层工作经工龄
年
历
联系方式
五年内培训
是否达到三个月
（办公室）
（宅）
（手机）
简
历
奖
惩
情
况
年核
度结
考果
2009年年度考核，2010年年度考核，2011年年度考核(优秀率%)，称
谓
家庭主要成员及重要社会关系
姓
名
出生年政治面月
貌
工
作
单
位
及
职
务
单位党委（党组）或组织人事部门意见
单位（盖章）
年
月
日
干部人事档案审核情况
审核人签名：
考察组组长签名：
2012年
月
日
推荐访问:考察对象个人业绩相关信息采集表 信息采集 考察 业绩