篇一：医保局待遇保障科工作不足之处
在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽,也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相
关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个
人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在
审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和
医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因，工作总结《医院医保办工作
总结》。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改
变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分
先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中
遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题
有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心）
组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及
时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇
报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来
认真对待和完成。
针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销
而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长
及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院
还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医
生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生
们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方,周四，我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科
室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件,帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材
料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。
八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目
前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中
心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。
为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好
的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做
好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策，翻阅了大量的资料，分析产生拒付的原因，针对定点医疗机构如何预防拒
付的问题，写了论文一篇。
明年二月底我就可以回〃家〃了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努
力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我
的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建
设工作中去。
20χχ年度，在局领导班子的领导下，在局里各科室的紧密协作下，基金科根
据年初计划，编制预算，核算收支，报送报表，力求做到〃以收定支，收支平衡，略有节余〃，现就20χχ年度的工作总结如下：
一、基金收支情况
1、1—
11月城镇职工基本医疗保险基金收入20xx万元，城镇职工基本医疗
保险基金支出3184万元，其中统筹基金支出2149万元，个人帐户支出1035万
元，已出现收不抵支。
2、1―11月工伤保险基金收入99万元，工伤保险基金支出102万元，生育
保险基金收入1.4万元，生育保险基金支出0.9万元。
3、月城镇居民基本医疗保险基金收入2820万元，支出900万元。
二、主要工作情况
1、按上级要求，及时编制上报了
20χχ年度各项基金预算报表、月报及季报，并于每季根据数据编写基金运行情况分析，力求更好的为领导决策做好参谋。
2、加大各项医疗保险费征收力度，做到应收尽收。
一是职工医疗保险费用的征收，今年在各单位报送职工参保资料时，我科与
职工保险科配合先把工资基数核准再录入档案，6月份在财政与银行的配合下，扣缴财政供养人员个人缴纳全年医疗保险费447.42万元，通过核对，误差比以
前年度减少，防止了基金的流失。
二是工伤生育保险费用的征收，每月将各单位缴纳的工伤生育保险费明细及
时提供给职工保险科，使他们能通知没有缴纳费用的单位按时足额缴纳。
三是配合向上争资争项目的工作，工业滤布目前城镇职工医疗保险困难企业
省级配套资金已到156.3万元，城镇居民医疗保险资金中央配套1267万元，省
级配套1094.5万元已全部入账。
3、控制支出，保证基金流向的合理与规范。对每月的基金支出先与业务科
室进行核对，做到数字无误，合理规范，再向财政申请各项医疗保险基金，及时
划拨到各定点医疗机构、定点药店及患者账上，以确保参保对象享受正常的医疗
待遇。
4、配合审计组，做好全国社会保障资金审计工作。今年2月份，国家审计
署派出审计组对我市社会保障资金进行审计?，我局的各项基金也接受了此次审计,在历时两个月的审计过程中，我科与业务科室相互协调，密切合作，提供与审计
有关的会计资料、电子数据、证明材料等,对审计组提出存在的问题进行了整改，通过这次审计，更加规范了基金的征缴、使用及管理。
5、通过协调，解决了历年来职工医疗保险理赔款难以及时到位的大难题。
今年，在职工保险科的配合下,划拨了
20×x及20xx年所拖欠的团险理赔款481.97万元，保障了参保对象的医疗待遇。
6、配合居民管理科做好城镇居民的参续保工作。20χx年，我科向财政领用
了
400本城镇居民医疗保险票据，并及时发放、核销，确保居民参保工作的正常
顺利进行。
三、工作的.不足
1、与财政的沟通协调不够，目前城镇职工医疗保险本级配套资金只到位800万元，统筹基金收不抵支，使基金运行出现风险，已占用了个人账户资金。
2、平时对医疗保险政策及基金的收、支、滤布余情况调查研究不够，不能
形成信息及调查报告，不能更好地为领导决策起到参谋作用。
四、工作计划
1、做好20χχ年财政供养人员配套资金预算表，多争取资金，将基金运行风
险降到最低。
2、与职工保险科配合，办理20χx年续保工作时先核定工资基数再进行银行
扣缴，力求做到零误差。
3、及时编制及报送各项基金年报和20χx年预算报表。
4、及时向财政领核居民医疗保险专用票据，发放到各乡镇及象湖镇各居委
会,确保20χx年居民参保续保工作顺利进行。
5、与业务科室配合，加强定点医疗机构及定点药店的监督检查工作，杜绝
基金的流失。
6、做好各险种的日常拨付及账务处理工作，并参与各险种的扩面工作。
7、加强学习，包括政治及专业学习，将新的政策学习通透，更好的为参保
对象服务。
医院医保科的工作总结420xx年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中
心，认真开展各项医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结
算人次，费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次,费用总额，医保支付总额，20xx年医保住院支付定额910万元，医保工作取得
了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一并总结如下：
一、院领导重视医保，自身不断加强学习
为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织
领导，建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院
医保工作，各站点、门诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己
作为医院医保科负责人,深知医疗保险工作的重要性，医保工作的顺利开展运行,其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，积极投身于医
院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。
二、加强政策落实，注重协调沟通
为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较
深的了解和掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医
保相关动态新政策及时公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导
学习落实相关内容，结合绩效考核，检查落实医保政策学习实施工作。
医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科
室的支持与配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关
科室都给予了大力支持与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重
加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院
医保相关利益。上半年，医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持,促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等
相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在我院的推
行，不断吸引医保患者来我院定点就医。
三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行
在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服
务，特别是在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点
解决理顺一线在实际操作工作中出现的各种问题。每天都要数次往返市医保处,联系对接各类工作，保障门诊慢病联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢
病参保人在我院及各站点正常就医诊疗。主动指导各站点进行门诊统筹、门诊慢
病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保〃三个目录〃与实际诊疗工作相结
合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医保政策在我院
的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不断提高参保患者满意度。
完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资
料非常多，加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并
签订协议。顺利迎接完成市医保处20xx年度医保考核、2Oxx年度离休记账费用
的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作。积极联系相
关业务部门、科室解决一系列医保相关的问题：如各站点POS机故障、医保地
维结算系统故障、读卡器故障、医保网络运行故障等。主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相
关问题，能自己亲身去解决的，绝不推诿，全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。
四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超支费用
离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名,平均年龄在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时
人均医疗费用不断正常，不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就
医合理规范，提高其就医满意度尤为重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取
其就医建议及意见，根据工作实际，与各站点主任认真沟通，在医保政策允许范
围内，灵活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医满意度。通
过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用
中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实措施，认真督
促整改，同时在医院信息科的支持帮助下，通过HIS系统杜绝严重违规现象的发
生，提高离休人员控制管理的科学性与有效性。认真审核并控制离休人员外转费
用，将医保统筹基金不予支付的项目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程度的减少医保稽核支付费用扣减，全
力保障医院整体利益。
五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落实
按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建设，将单位及所有医
保定岗医师的档案信用信息全部录入山东省卫生信用网，制定医院卫生信用制度,加强定岗医师诊疗行为监督管理，提升卫生信用能力，我院被市人社局评为卫生
信用B级单位，并给予我院全市优秀定岗医师名额一名。不断加强新农合新补助
报销政策的宣传与落实，让更多的参合患者享受新农合惠利政策，我院也被市卫
生局评为新农合工作先进集体。
六、存在的不足与问题
自身在医保实际工作中存在学习能力还尤其不足，个人处理协调医保相关问
题的能力非常有限，医保工作创新的能力比较欠缺，还需要院领导、各科室主任
及同志们的教导帮助与支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。
下半年工作打算及重点：
一、继续加强与市医保处及各相关科室工作的协调能力，运行执行好医保政
策，保障医院整体利益。
二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力度，促进医院整体业务
发展。
三、进一步加强组织医保新业务学习，继续加大医保政策的宣传实施力度,
促进医保业务开展落实。
四、加大医保业务内部质控，特别是离休人员就医管理，制定完善离休人员
管理一系列制度和措施，控制不合理超支费用。
自己将在今后的医保工作中，认真学习，总结经验与不足，从细节入手，不
断完善各项制度，更多更好地为站点一线、为参保人服务，为我院医保工作不断
进步发展作出贡献。
医院医保科的工作总结5一、做好职工医保医疗费用报销工作。
截止6月底，完成职工医保中心报账医疗费用审核3484人次，审核医疗药
费计861.88万元，剔除费用171.73万元；完成职工医疗定点医疗机构、定点药
店联网医疗费用审核1929770人次，审核医疗费用计30381万元，剔除费用33.1万元；核查外伤病人70人次，审核医疗费用达77.20万元；答复信访130件，提案议案8件；发放离休干部xx年度医疗费节余奖励款282人次，奖励金额计
127.18万元。
二、认真及时做好我区社会医疗救助工作和xx年特殊医疗救助审核工作。
截止6月底，发放低保家庭医疗救助券233.62万元，共实施社会医疗救助
321人次，累计救∣?金额已达149.41万元；审核特殊医疗救助费用631人次，救
助费用381.82万元。
三、加强对定点单位的审核稽查工作。
半年来，我们通过各种方式共检查31家定点单位，约谈参保病人34人次,抽查住院大病历295份，调查外伤病人55位，批评并责令限期整改5家定点单
位，取消一家单位定点资格，暂停一家单位医保定点资格6个月，共追回医保违
规基金10.1万元。四、进一步扩大定点单位范围。我们对申报的64家零售药店、7家医疗机构逐一进行了实地考察，最后根据统筹规划、合理布局的原则确定了
9家零售药店和4家医疗机构为职工医保定点单位。
总结上半年的工作情况，我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点：
（一）窗口医疗费用报销人数急剧增加，医疗费用日趋复杂。以前每年的5、6月份是窗口医疗费用报销人数比较少的时间段，但近两年来窗口报销的人越来
越多，分析其原因：
1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待遇了，但因没有
医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销；
2、参保人员在异地发生的医疗费用增多。异地安置人员的医疗费用在总医
疗费用中占的比重越来越大，因为无法联网结算，只能到窗口报销，加上居住地
与我区医保政策不同，使医疗费用审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度；3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，且情况非常复杂。为严把医保基金的支出
关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用的核查，同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝医保基金的流失。
（二）定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。随着参保人员、定点
单位的逐年增加，在定点单位发生的医疗费用也成倍增长，医疗费用的审核压力
日益加大。医疗费用审核中主要存在以下方面的问题：
1、超量配药、用药不合理的情况存在。
2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药；
3、未严格执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的相关规定。针
对当前工作中存在的问题，我们将进一步加强对定点医疗机构、零售药店的审核
稽查，通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行为,降低不合理费用的支出；同时探讨新的医疗费用审核和结算方式，比如医疗费用
抽样审核和单病种结算办法，从而提高工作效率，合理控制医保基金支出，完善
医疗保险管理机制，力争使医保管理和服务水平再上一个新台阶，树立社保经办
机构的新形象。xx年9月，职工医疗保险科共审核医疗费用414058人次，总医
疗费用达7541.31万元，其中窗口医疗费用报销615人次，审核医疗费用235.72万元，剔除不符合医保基金支出的费用56.17万元；审核定点单位联网医疗费用
413443人次，审核医疗费用7305.59万元，剔除定点单位不合理医疗费用29.04万元；拨付定点单位联网医疗费用达3319万元；办理困难群众社会医疗救助40人次，救助费用达0?74万元；收回社会医疗救助券11.23万元；办理各类信访
回复18件。
医院医保科的工作总结6我院在医保中心的领导下，根据《XXX铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服
务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作,落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对
医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下：
一、建立医疗保险组织
有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务
机构，医院设有一名专门的医保联络员。
制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作
的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考
核。
设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单
2000余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药
品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。
二、执行医疗保险政策情况
2018年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支付铁路统
筹基金x×xx万元，门诊刷卡费用×xx万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不
足我院立即采取措施整改。
加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规
定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失
就从当月奖金中扣除,对一些有多次犯规行为者进行严肃处理,直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。
三、医疗服务管理工作
有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要
求妥善保管。
对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。
对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。
医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医
保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双
方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维
护了参保人的利益。
医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训I,强化医护人员对医保政
策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员
对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士
长、医保联络员的强化培训I,使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种
报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适
应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特
治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具
体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做
到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查
病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是
否标准；六查账目，核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。
四、医疗收费与结算工作
严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月
份，及时更新了
2010年医保基本用药数据库及诊疗项目价
格，保证了临床记账、结算的顺利进行。
五、医保信息系统使用及维护情况
按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未
发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络
系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。
工作中存在的不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对
病情变化的用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分
析，造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚,偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开
展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。
六、明年工作的打算和设想
1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医
疗保险服务工作（服务态度、医疗质量、费用控制等）。
2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。
3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每
季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项
政策、措施落到实处。
4、申请每年外派2-3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。
医院医保科的工作总结又一年已经过去，在这过去的一年中，在院领导的关心指导下，我科牢固树
立全心全意为人民服务的宗旨，求实创新、与时俱进，以〃创群众满意医院〃活动
为契机，狠抓科室服务质量水平，不断强化服务理念，团结一心、勤奋工作，圆
满完成了今年的各项工作，现总结如下：
一、医保办工作情况
为使参保病人〃清清楚楚就医，明明白白消费〃，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内
安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是进一步强化责任，规范
医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为,严格实行责任追究，从严处理有关责任人。
通过全院职工的共同努力，20xx年我院收治住院病人2530人次，合计住院
费用2215万余元。全年累计总报销4982人次，合计报销1818万余元。我院医
保工作在开展过程中，得到了市医保处等上级领导及工作人员的大力支持，再加
上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得我院医保工作得以顺利
进行。在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因种种
原因造成医保办收款室人员紧张，办理业务的时间较长。新医保政策的实施，就
医患者对政策的不了解等待。在今后的工作中，除了认真处理好内部运行机制与
对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，还需严把政策关，从细节
入手，认真总结经验，不断完善各项制度，更好地为医保人员服务，力争把我院
的医保工作推向一个新的高度。
二、信息科工作总结
一年来，信息科始终把服务全院放在第一位，为医院系统的平稳运行提供有
力的物质和技术保障。我们及时响应各个部门的电脑软件、硬件、网络、打印机
的维护。尽可能的降低设备使用故障率，在其出现故障的时候，我们信息科的同
志做到尽可能当场解决问题，不能当场解决的也在最短的时间内给予及时处理。
并克服部分设备老化，部分计算机、打印机已过保修期，备用机器不足等多方面
困难，能自己修的自己修，为医院节约了大量资金。定期下到各科室站点，积极
排查安全隐患和机器故障，为医院各系统的正常工作做好后勤保障。
为保障医院网络正常运行，医院投资万余元，新增了
UPS电源，保障了医
院机房的平稳运行。
三、明年工作计划
1、做好云his系统的对接工作。
2、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简
便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反
馈。
4、树立窗口形象，进一步改善服务理念，加强与患者的交流沟通，努力做
到〃三好一满意〃！
5、服务器和备份服务器优化组合，网络优化整合。
6、加快医院信息化建设，机房搬迁。
医院医保工作总结20xx年在我院领导高度重视下，按照医保处安排的工作计划，遵循着〃把握
精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，，狠抓落实〃的整体思路，认真开展各
项工作。经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定成效，现将
我院医保工作总结如下：
一、领导重视宣传力度大
为规范诊疗行为,控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格,优质的服务，保障医疗管理健康持续的发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，.加
强组织领导，成立了由〃一把手〃负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓
的医保领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工
作小组，来负责本科医保的全面管理。重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制
度落实工作。加强医院信息化管理，通过医保软件管理，能更规范更便捷的服务
患者。大大减少了差错的发生。在院内外大力宣传医保政策，提高了医保工作认
识。
二、措施得力规章制度严
为使医保病人〃清清楚楚就医，明明白白消费〃，我院配置了电子显示屏，将
收费项目，收费标准，药品价格公布于众，接受群众监督，全面推行住院病人费
用〃一日清单制〃，医院医保管理委员会制订了医保管理处罚条例，每季度召开医
院医保管理会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策落到实处。进一步
强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记，住院治疗，出院补偿三个环节规范
医疗服务行为，严格实行责任追究。
三、改善服务态度
提高医疗质量
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的挑战，正因为对医保工作
有了一个正确的认识，全院干部职工投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职。
医保办工作人员定期下病房，传达新政策和反馈医保处审核过程中发现的有
关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调并要求
全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查、合理用
药，杜绝乱检查、大处方、人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历要求责
任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范工作，净化了医疗不合理的收费
行为，提高了医务人员的管理医保的认识，提高了医疗质量。为参保人员提供了
良好的就医环境。本着〃便民、高效、廉洁、规范〃的服务宗旨，我科工作人员严
格把关、友情操作。
四、工作小结：
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，圆满完成了
各项工作任务，20xx年收治医保住院病人491人次，门诊病人1961人次，总费
用1977312元，接待定点我院的离休干部158人次，总费用233996.19元，发生
直补款1544299.5元，大大减轻了群众看病负担。
我院医保工作在开展过程中得到了医保处的大力支持，再加上我院领导的正
确领导，全员医务人员的的大力配合，才使得医保工作得以顺利进行。20xx年
的工作虽然取得了一定成绩但仍存在不足之处，在今后的工作中，严把政策关,从细节入手，认真总结经验，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，五、下一步工作要点
1加强各项服务的管理优质化，方便于民，取信于民。
2做好与医保处的协调工作。
3加强对医保人员的的政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。
医院医保工作总结我们医院医保科及全院员工以服务于广大的参保患者为宗旨，团结合作共同
努力，贯彻落实执行深圳市社会保障局有关医保的新政策，圆满的完成了全年的医疗保险工作，现就这一年的工作做如下总结：
一、配备优秀人员，建立完善制度
1、医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服
务不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务的工作队伍。
院领导为了保证基本医疗参保人员在我院就诊的质量、方便患者就医、保证
医保管理部门与医保患者和医疗科室之间的联系特别指定各科主任及负责人为
医疗保险联络员，并制定医疗保险患者住院一览表。根据医疗保险信用等级评定
标准的要求书记兼副院长孟醒为医疗保险分管院长，每月组织医保科和全院相关
人员召开一次医疗保险会议，并带领医保科人员联同医保科长薛毓杰每周对患者
进行一次查房。
2、我院现有大型设备如、彩超、24小时心电监测、X光机等都符合国家标
准并达到省内领先,保证了诊疗的准确性。认真执行大型设备检查申请批准制度。
3、20x×年我们医保科组织医保培训每季度1次，每季度组织考核1次。
二、认真完成工作任务
20xx年我们医保科按医保公司及医院的要求认真工作，诚心为患者服务圆
满的完成了各项工作，20×x年我院共收住院医保患者×人次，医疗费用总计x×o
三、树立良好的服务理念，诚信待患
为了让患者满意在医院，放心在医院，院领导经常组织行风学习与讨论，增
强全院医务人员的服务意识，开展了创建患者放心满意医院活动。为了实现就诊
公开化、收费合理化的承诺，我院把所有服务内容及收费标准公开，把收费标准
及药品价格制成公示板悬挂在门诊大厅两侧。我院还对就诊患者实行首问负责制,每位来院患者问到每一个医务人员都会。院领导及医保科人员经常对住院患者进
行探望，询问病情问询对医院的要求及意见。
医院实行了科学化及自动化管理，收费、药局、护士站均使用了微机管理，并上了科学的HISS系统，每天给住院患者提供一日清单，把每天发生的费用情
况打印后交到患者手中，各种费用一目了然，免除了患者很多的麻烦和不必要的担心，增加了收费的透明度。
院领导和我们医保科经常深入病房之中监督医生服务质量，杜绝了冒名住院、分解住院及未达标准收治住院、串换药品及诊疗项目、串换医疗服务设施、串换
病种、乱收费、分解收费等违法违规行为的发生。患者出院后我们医保科对他们
交待报销原则，及时整理账目，按时返还报销金。年底我们对来院就医的医疗保
险患者进行服务调查，反馈回信息患者及家属对医院及医保科的工作给予很高的评价，总满意率达到98%以上。
这一年我们医保工作取得了一定的成绩，同时也存在一些问题，但我们深信
在新的一年里，在医疗保险公司的大力支持下，院领导的正确领导下，我们一定
会把医疗保险这项工作完成的更加出色，造福全市的参保人员。
医院医保工作总结120xx年，我店在社保处的正确领导下，认真贯彻执行医保定点药店法律法
规，切实加强对医保定点药店工作的管理，规范其操作行为，努力保障参保人员
的合法权益，在有效遏制违规现象等方面带了好头。现将年度执行情况总结如下：
一、在店堂内醒目处悬挂"医疗定点零售药店〃标牌和江苏省医疗零售企业统
一，，绿十字，，标识。在店堂内显著位置悬挂统一制作的〃医疗保险政策宣传框〃，设
立了医保意见箱和投诉箱，公布了医保监督电话。
二、在店堂显著位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》以及从业人员
的执业证明。
三、我店已通过省药监局《药品经营质量管理规范GSP》认证，并按要求建
立健全了药品质量管理领导小组，制定了质量管理制度以及各类管理人员、营业
人员的继续教育制度和定期健康检查制度，并建立与此相配套的档案资料。
四、努力改善服务态度，提高服务质量，药师(质量负责人)坚持在职在岗，为群众选药、购药提供健康咨询服务，营业人员仪表端庄，热情接待顾客，让他
们买到安全、放心的药品，使医保定点药店成为面向社会的文明窗口。
五、自觉遏制、杜绝〃以药换药〃、〃以物代药〃等不正之风，规范医保定点经
营行为，全年未发生违纪违法经营现象。
六、我药店未向任何单位和个人提供经营柜台、发票。售卖处方药时凭处方
销售，且经本店药师审核后方可调配和销售，同时审核、调配、销售人员均在处
方上签字，处方按规定保存备查。
七、严格执行国家、省、市药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种
支付方式，我店均实行同价。
八、尊重和服从市社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习
和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。
综上所述，20xx年，我店在市社保处的正确领导监督下，医保定点工作取
得一点成绩，但距要求还须继续认真做好。20xx年，我店将不辜负上级的希望，抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作,为我市医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。
医院医保工作总结11今年以来，在县委县府、县医保局、乡党委政府及乡社保所的坚强领导下,在相关部门关心和支持下，我院按照年初制定的工作计划，认真开展各项工作,严密部署，落实责任，坚持〃以病人为中心〃，优化服务态度，强化医疗质量，较
好地完成了参合农民医疗服务及费用报销等有关事务，现将今年工作情况总结汇
报如下：
一、工作开展情况：
(-)加强宣传，引导农民转变观念，增大影响力。
宣传工作是推行城乡居民合作医疗的首要环节，只有让广大农民把城乡居民
合作医疗的政策真正弄懂了，他们才会积极参与和支持。我们在实际工作开展中,注重从多方面、多层次做好宣传工作。一是加大宣传力度，扩大城乡居民合作医
疗的影响力。今年，通过宣传服务车逐村进行宣传，以专版、专题等多种形式先
后公告了我乡城乡居民合作医疗工作的开展情况。二是利用受理补偿中的实例,进行广泛宣传。在参合农民医疗费用补偿过程中，我窗口工作人员积极、耐心、细致地向每一位农民宣传、解释《云阳县城乡合作医疗保险试行办法》的条款和
各项管理规定，认真解答参合农民提出的各种问题，努力做到不让一位农民带着
不满和疑惑离开，使我院医保服务窗口不但是受理参合农民医疗费用补偿之所,更是宣传城乡居民合作医疗政策的重要阵地。三是通过组织专题会议、政务公开
等多种形式定期对外公布参合农民医疗费用补偿信息和合作医疗基金运行情况,实行阳光操作，让广大参合农民及时了解全乡补偿情况，看到发生在身边的补偿
实例，真正感受到城乡居民合作医疗政策带来的看得见、摸得着的实惠，体会到
城乡居民合作医疗政策的优越性，从而转变观念，积极、主动参加、支持城乡居
民合作医疗。四是开展对外交流活动，开展对外宣传。
我院对相邻乡镇的参合农民也加大宣传，同时为相邻乡镇之间的偏远地方的老百姓提供便利、优质的健康服务，并不断征求外乡参合农民对我乡医保工作提
出好的意见和建议，为我们不断改进工作、完善管理办法、提高服务质量提供了
借鉴与参考。这些对外宣传和交流工作，也为城乡居民合作医疗工作的进一步开
展创造了较好的外部环境。
（二）强化管理，努力为参合农民提供优质服务。
经办机构工作效率好坏、定点医疗机构服务水平高低的直接影响到农民参加
城乡居民合作医疗的积极性，我们始终把为参合农民提供优质高效的服务放在工
作的重中之重。一方面，我院坚持努力提高医保服务管理水平。在城乡居民合作
医疗实施过程中，广大农民最关心的是医疗费用补偿兑现问题。城乡居民合作医
疗服务窗口工作人员把〃便民、高效、廉洁、规范〃的服务宗旨作为行为准则，本
着公开、公平、公正的原则，统一政策，严格把关，按规操作，实行一站式服务，截至11月30日，全乡共补偿10521人次，其中住院补偿494人次，补偿金额共
计758726.79元，通过近四年运转，以户为单位受益面达40%左右。另一方面,我们进一步加强我院医保工作的自查自纠工作，使之不断提高服务质量和水平。
为确实提高服务水平，我院组织开展了自查工作，针对医疗收费、服务态度、服
务质量等相关情况展开自查，发现问题，及时整改。同时，为及时了解社会各界
特别是参合农民对我们工作的意见和建议，在设立了监督、举报、投诉电话的同
时，我们还设立了意见箱，广泛了解参合农民对我乡城乡居民合作医疗的意见和
建议。截止目前，服务对象投诉率为零，获得了社会的广泛好评，用一流的服务
创造了一流的效益。
（三）完善制度、规范行为，确保医保工作运转安全。
公布就医流程、设咨询台（咨询窗口），完善参保对象住院告知手续，方便
参保人员就医购药。院内各项医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理。严
格执行基本用药目录管理规定，基本用药目录内药品备药率达到协议标准，药品
质量合格、安全有效,无假冒伪劣药品销售。公布本院医保政策咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员投诉。建立健全了财务管理制
度，规范报销审核程序，对本院和各村卫生室的各项合作医疗报账报表、票据，逐项审核，验收，院长最后审批把关，形成严格的三级审核程序，确保报销经额、项目准确无误。每月按规定及时上报医保报表和电子版报表，从未拖欠村卫生室
报销的费用。定期分析参保人员的医疗及费用情况，及时解决问题，根据情况采
取不定期对本院和各村卫生室进行抽查，杜绝违规行为的发生。我院住院部严格
掌握参合病人的入院指针，住院病人一人一床，从无医保病人挂床住院，住院病
人分不同颜色的住院卡管理，入院24小时内，立即建立病历，完善相关内容。
二、下一步工作要点：
（-）加强就医、补偿等各项服务的管理
进一步完善定点医疗机构医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序,积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，取信于民。
（二）提前谋划，全力以赴
积极配合做好20xx年城乡居民合作医疗参保筹资的各项准备工作，保证医
保工作持续、健康、稳步推进。
医院医保工作总结12我在县医保局领导班子的坚强领导下，认真贯彻落实科学发展观,立足基层、着眼实际，以落实〃民生工程〃为核心，全心全意为人民群众提供优质高效的热情
服务，为维护单位整体形象、促进各项工作有序进展，作出了个人力所能及的贡
献。现总结
1、勤学习，苦钻研，全方位提高自身综合素质。
为进一步适应医保工作新形势，这些年来,我一直坚持在学中干、在干中学，及时掌握国家关于医保工作的有关法律法规和最新政策，认真把握县委县政府对
医保工作的新要求，积极参加县财政局和医保局组织举办的各类有关会计知识的技能学习和考试、考核、培训，全面把握有关财经纪律和工作制度，进一步提高
自身综合素质，促使自己更好地胜任本职工作。对工作中不能完全把握的地方,多向领导请示，多与同事和同行交流探讨，相互取长补短，真正做到在政治上相
互信任；在思想上相互交流；在工作上互为支持、互为补充。
2、爱工作，乐奉献，为参保职工提供热情服务。
在日常工作中，我主要负责城镇职工医保、城镇居民医保、工伤保险等医保
结算等日常事务性工作。为进一步规范服务行为，提高服务意识，我牢固树立〃社
会医保〃、〃阳光医保〃的服务信念。特别是在每年的6、7月份城镇居民医保数据
采集期间，经常加班加点，但我毫无怨言。会同同事积极对外宣传推介我县医保
工作政策，认真做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动
员城镇职工积极参保。及时发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办
理各种参保手续。在日常工作中，我认真核算各有关医院的报销数据、切实做好
各类慢性病的报销工作，定期与财政、银行、医院等单位核对相关数据，确保各
项工作顺利完成，获得了领导和同事的好评。
3、讲操守、重品行，努力维护单位整体形象。
作为一名医保工作者，我深知心系群众，切实帮助他们解决实际困难是最重
要的。为此，在日常工作中，我总是广泛听取群众意见，了解群众需求，耐心接
待人民群众的来信来访，帮助他们释疑解惑。从人民群众满意的事情做起，做到
在工作上领先群众，感情上贴近群众，行动上深入群众，量力而行，真心实意为
人民群众解决实际问题，让他们感受到党和政府的温暧。对人民群众的合理要求,做到件件有回音，事事有着落。对不尽合理要求，耐心说服劝导。在日常生活中，我从不优亲厚友，也从不向领导提非分要求，凡事以工作为重，从大局出发，既
注重自身工作形象，也注意维护单位整体形象。在工作中需要机关财务开支方面,能做到严格把关，凡办公费用先申请请示，再逐级审批，杜绝了违纪违规事件在
个人身上的发生。
以上是本人近一年来的简要回顾，尽管做了一些工作，但这离组织上的要求
和人民群众的期望，仍存在较大差距，我决心今后进一步努力。以上总结，不妥
之处，敬请批评指正！
医院医保工作总结1320xx年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我人生当中，这
段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对
我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医
保中心工作和学习,差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还
不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟,对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。
在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规
划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。
到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安
排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌,主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约
15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单
日审核量达到了
350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对
各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复
审的抽查工作。
在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽,也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相
关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个
人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在
审核的同时.，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和
医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定
点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日
期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况
进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进
行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通
知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部
门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断,我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。
针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销
而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长
及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院
还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医
生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生
们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方,周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科
室，在同期就做好防止拒付的准备工作。
有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申
报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真
资料等。八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看
着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。为
了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理
论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班,希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本
职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策，翻
阅了大量的资料,分析产生拒付的原因，针对定点医疗机构如何预防拒付的问题，写了论文一篇。
明年二月底我就可以回〃家〃了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努
力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我
的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建
设工作中去。
医院医保工作总结14一、为贯彻落实全民医保政策，使新农合和城镇居民医疗保险平稳过渡合并
为城乡居民医疗保险制度，我作为一名乡镇划人员，通过这几个月来的学习和工
作，逐渐熟悉了镇人社所的业务及工作，顺利完成了从卫生院到人社所工作的角
色转换。
二、费用征缴工作。积极配合上级部门及各个社区进行辖区内城乡居民基本
医疗保险的政策宣传、参保费用的集中征缴和日常缴费业务的办理、参保信息录
入和维护、医保卡的发放工作。核实了辖区内八千余人次的个人医保错误信息,同时为辖区内两万三千余人次居民办理了医保入保手续及信息录入。
三、业务经办。辖区内参保居民非联网医院住院医药费用补偿的受理、材料
初审和汇总工作，月均受理五十余人次。受理了辖区内参保居民的转诊审批、门
诊慢性病申报受理、外伤疾病的协查等工作；同时还对辖区内定点医疗机构进行
了协管，协助医保处做好定点单位如各村卫生室的年度考核的相关工作。
四、业务培训和宣传报道。按要求组织了辖区内定点医疗机构和零售药店进
行了医保政策学习和业务培训，做好了本辖区城乡居民医保业务的宣传、解释和
通讯报道任务。
五、按要求参加医保处的定期例会、培训及日常组织的其他会议，定期汇报
本辖区医保工作开展情况。
六、完成北片八个社区6200多件公章盖章，并将材料装订成册入档保
存。
篇二：医保局待遇保障科工作不足之处
医保科工作总结
外一科第一季度医保工作总结
20XX年第一季度我科不定期在晨会上及时传达医保新
政策和反馈医保科的有关医疗质量和违规及通报内容，了解
本科室工作人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要
求全体医务人员熟
练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方
等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进
行修改。通过狠抓医疗质
量管理、规范运作，净化了医疗
不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。大大提
高了参保住院患者满意度。
但在实际工作中任然存在着不足之处：如有的医务人员
对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录
不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标
准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群沟通工
作不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。
这些是我们认识到的不足之处。
精品办公范文荟萃
第一季度我科在医保政策和医保工作存在如下的问题：
医保患者的身份证及医保卡复印件未及时留存。
2.医嘱
的辅助检查与实际检查结果不一致，部分医师所做的辅助检
查无临床指征。3?“肢体气压治疗”在病程记录中，对于使
用的理由，未给予充分的分析描述。
4.对诊断为一般性的疾
病，根本不考虑肿瘤性疾病的患者，医嘱“甲胎蛋白及肿瘤
标志物”检查，但无检查结果报告单，且临床指征不支持。
5.相关的辅助检查在病程记录中分析描述过于笼统。
6.医保
患者自费告知协议书填写的内容不规范。对于上述问题在下
一季度进行持续性改进。
今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保
中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。加强住
院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规
定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成
医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯
规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结
果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责
任人。
外一科
20XX-4-13市社会医疗保险处工作总结
市社会医疗保险处在市委、市政府和局党委的正确领导
下，在上级业务部门的指导下，深入贯彻省、市医疗保险工
作会议精精品办公范文荟萃
神，不断完善制度体系和政策体系建设，加强基金
内控管理，加大扩面征缴力度，规范医疗服务行为，提高服
务质量，保障职工权益，圆满完成全年的工作任务。
一、医疗保险工作情况
基本情况：截止
12月底，我市共有各类参保单位
393个，参保职工76078人，其中在职职工
65729人，退休职工
10349人；今年共收缴医疗保险金
6160万元，其中统筹金
3157万元，个人帐户金
2469万元，大额救助金
534万元；
医疗保险费共支出4958万元，其中统筹金支出
2398万元，个人帐户金支出
2046万元，大额救助金支出
514万元；全
年统筹金节余759万元，个人帐户金节余
423万元，大额救
助金节余20万元；累计统筹金共结余
2203万元，个人帐户
金共结余1999万元；离休干部市财政共拨付
600万。
医疗保险扩面工作：我市城镇职工基本医疗保险工作开
展以来，经过几年的努力，实现了平稳过渡，覆盖范围取得
了新的突破。参保人员囊括了机关事业单位职工、地方企业
职工、省市驻邹单位职工、私营企业职工、困难企业职工、农民工和灵活就业人员等多种人员类别。多层次医疗保障体
系初步建立，有效地保障了不同人群的医疗需求。截止
12月底，现有参保单位
393个，参保职工76078人，全年新增
8002人，超额完成下达我市扩面
4000人的任务，完成任务
的200%。精品办公范文荟萃
成绩的取得一是积极吸纳民营企业参加医疗保险；
二是推进困难企业退休人员和失业人员参加医保工作。今年
共办理困难企业退休人员
123人，4050人员和失业人员272人，解决了一部分困难群体的医疗问题；
三是积极开展灵活就业人员和农民工参保工作，今年共
办理324人。
认真开展调研测算城镇居民医疗保险试点工作。根据国
务院国发20号“关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指
导意见”和鲁政发
61号文件精神，济宁市将我市作为试点
城市之一。实施城镇居民医疗保险后，可保障我市城镇居民
的基本医疗，减轻城镇居民的医疗负担。市委市政府对这项
工作高度重视，为做好这项工作，我们做了大量的准备工作：
一是专门召开会议，成立领导小组和调研小组，抽调部分人
员负责该项调研工作；二是组织相关人员认真学习研究国务
院、省、济宁市有关政策和文件精神；三是到汶上等地参观
学习先进工作经验；四是到民政局、残联、公安局、教育局
等部门进行调查摸底；五是认真进行资金测算。在调查摸底
的基础上，对城镇居民的人员结构、年龄、发病率、医疗状
况、医疗费用等分类进行了测算，并推算出了筹资比例、筹
资额。六是起草暂行办法和实施方案。经过多次讨论和修改
论证，起草了《邹城市城镇居民基本医疗保险暂行办法》。
主要界精品办公范文荟萃
定了城镇居民的参保范围、基本原则、基金筹资标准、医疗待遇及基金管理和监督制度。城镇居民医保暂行办法已
报市政府审批，待审议后实施；七是积极争取市政府将城镇
居民参保列为政府办的十大实事之一，现已通过人大审议。
实施定岗医师和信用等级管理制度，遏制不合理费用支
出。为进一步规范定点医院医务人员服务行为，提高医疗服
务质量，保障参保人员的合法权益，降低不合理费用支出，我们实行了定岗医师和信用等级管理制度。信用等级分为
A、B、C、D四个级别，规定医疗保险定岗医师如在诊疗
过程中出现医疗事故、弄虚作假骗取医疗保险基金、服务态
度不好被参保病人投诉等情况，将被取消医疗保险定岗医师
资格三个月至一年。通过建立定岗医师信用管理制度，可以
引导医生恪守诚信，严格执行医疗保险相关政策，规范医疗
服务行为，提高工作效率
和医疗服务质量，为参保人员提供优质服务，从源头防
止费用过快增长。
做好济宁和邹城纪委对医保基金的专项检查。今年，济
宁纪委和邹城纪委分别下发文件，对我市医疗保险基金管理精品办公范文荟萃
使用情况进行专项检查。我处咼度重视，一是我们及时召开
各定点医疗机构负责人参加的专项会议，要求认真开展自查
自咎工作，查缺补漏；二是我处对医疗保险资金收缴管理、医疗费支付、医疗保险经办服务开展了自查；三是组织部门
人员对经办机构和定点机构进行检查，做好各项检查准备工
作。市纪委认为我市医保基金做到了专户储存，管理制度规
范，基金安全完整，使用合理；并对在检查过程中积极配合，发现问题及时制定整改措施，完善机制，整体改进的做法给
予了充分的肯定。
加强医疗管理，规范医疗服务行为。一是签定医疗服务
协议书。4月10日，我局与各定点医疗机构签定医疗服务协
议书，协议书实行一院一签，明确双方权利义务，加强对医
疗机构的监督与管理，维护参保职工的合法权益；二是加强
与定点医疗机构业务沟通，保证工作顺利开展。
4月和9月
我处召开两次定点医疗机构分管院长、医保办主任参加的医
疗管理座谈会，向他们通报医疗管理工作进展，讨论存在的问题和改进意见，促进了医疗管理工作顺利开展，提高了服
务质量；三是继续加大医疗监督监管力度。对医管科工作人
员实行每人定医院制度，每个人重点监管
2—3家医院，每
天利用医保信息管理系统进行网上监管，发现疑问及时调查
解决，固定每周三次到定点医院检查。六月中旬为迎接省、市的检查，我处与定点机构医保办人员开展了联合检查，对
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所有定点机构住院病人展开拉网式检查，核查患者身份、住
院费用、药品使用及医嘱等，对利用冒名、挂床等手段骗取
医保基金者及时发现，及时处理；四是严格控制转院率。通
过审核原始病历严格审批转诊转院，对转往外地发生费用较
大的病人及时派人进行探访核实，分别到济南、济宁等地的医院对病人进行探视，查处了几例冒名住院事
件，及时遏制了基金的外流，避免了基金不合理支付；
五是严格审核报销单据。由于我市调整了报销政策，住院起
付标准、转诊自负率降低后，年度内支付限额由
10万提高
到了
13万，给我市医保基金的安全运行带来了巨大的压力，对外诊发生费用严格按规定审核，降低统筹金支出；六是按
标准审批特疾人员。3月20日和11月18日我处聘请医院专
家对申报特疾人员进行鉴定，共鉴定人，审批人，不予发证
人。通过严格审批控制特疾人员人数，防止不合理医疗费用
的发生；七是继续实行审核病历拨付统筹金制度。我们对各
定点医院住院费用超过
3000元以上的实行审核病历核拨医
疗费用制度，通过三年的运行，证明该项制度能有效抑制住
院费用的虚长，减少不合理统筹金的支出。
加强基金管理，确保基金运行安全。一是加强统筹金管
理，实行严格的内控制度。将所有基金存入财政专户，对统
筹金支付从严监控，实行“三级六签”会审制度。
07年共收
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缴基金6160万元，支出4958万元，支付率为
80%做到了
基金收支平衡，略有节余；二是根据省
[20XX]36号文件，我市提高新参保单位缴费基数，对新参保单位严格审核缴费
基数，切实做到基金应收尽收，对低于最低基数的，一律按
最低基数进行缴费；三是进一步完善了基金预警机制，每月
及时了解分析基金支出动态，确保基金运行安全；四是健全、完善基金管理制度。改进医疗费用结算办法，实行“总额控
制，单病种限价和据实结算”相结合的形式，保障参保人员
的基本医疗需求和医保费用的及时支付；五是加大对各参保
单位的征缴力度。对于欠缴统筹金的单位及时下发催缴书，督促其及时缴费，对于欠缴半年以上的单位按停保办理。六
是加强大额医疗救助金的管理。将大额救助金额由原来每人
万/年提高到10万/年。今年共收缴大额救助金
支出514万元，节余20万元。
继续做好离休干部医疗保障工作。一是继续认真执行邹
离退发[20XX]1号文，做好离休干部基金管理工作，我处管理离休人员
共576人，今年市财政已拨付离休人员医疗资金
万元；二
534万元，是重视离休干部的医疗保障工作，督促各定点医院设置专门
门诊、病房，开设家庭病房上门服务，努力为广大离休干部
做好医疗服务，确保离休人员三个机制落到实处；三是及时
报销离休人精品办公范文荟萃
员医药费。按规定及时收缴，严格审核医药费用，及时报销，多年来不拖欠离休人员医药费，得到离休人员好
评。
二、工作中存在的问题
一是新参保单位不如实上报工资及缴费基数，给足额征
缴带来了较大困难；二是新增破产企业的退休人员患大病、重病的多，退休人员已占到总人数的22%个人不缴纳基本
统筹金，财政所拨医疗费用有限，给统筹金的支付带来了巨
大压力；三是随着参保人员的增加，医疗费用逐年增长，同
时我市患大病人员逐年增多，特别是冠心病患者支架置入、介入治疗、恶性肿瘤放化疗费用较高，基金支出较大，已超
出劳动部规定的预警线；四是定点医疗机构管理难，个别定
点医疗单位仍存在乱检查、滥用药、消费非药品，重复使用
抗生素药品现象，增加了医保金不必要的支出；五是办公经
费严重不足，制约了医疗保险工作的开展和管理；六是离休
人员管理难度大，一方面统筹金征缴难，另一方面是离休干
部“一人有证，全家吃药”现象依然存在。
三、下步工作打算
继续做好医保扩面工作。一是及时启动实施城镇居民基
本医疗保险制度，让城镇居民能享受到医疗保险带来的实
惠；二是积极争取部分驻邹大企业如横河矿、百货大楼等单
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位参保；三是积极开展灵活就业人员参保工作；四是做好公
益性岗位、4050人员的参保工作，扩大医疗保险覆盖面。
加强定点医疗机构协议管理，做好对定点医疗机构的指
导和培训，做
20XX年医院
20XX年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作
计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务
人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成
效，现将我院如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉
的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领
导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。
成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院
长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科
主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖
惩制度落实工作。
为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了
解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是精品办公范文荟萃
召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政
策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医
保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增
强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管
理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传
医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了
解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保
活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合
病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职
导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑
触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公
布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日
清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保
帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白
白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分
的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条
例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中
存在的问题，把各项政策措施落到实处。
为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个
环节规范医保服务行为，精品办公范文荟萃
严格实行责任追究，从严处理有关
责任人。五是医院职工开展星级服务，刷卡制度，以文明礼貌
优质服务，过硬技术受到病人好评.
为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院
制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险
服务工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强
病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友
意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行
为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和
曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规
现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机
遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院
干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传
达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，并要求全体医务人
员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理
检查，及时沟通协调，精品办公范文荟萃
合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行
为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通
过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费
行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质
量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口
工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医
疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认
真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属
带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患
者最关心的是医疗费用补偿问题。
本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实
行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满
意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认
真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。
20XX年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余兀。
接待定点我院的离休干部
人、市级领导干部人，伤残军人
人。20XX年我院农合病人人，总费用
万元，发生直补款
万
元，大大减轻了群众看病负担。
今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：
精品办公范文荟萃；做
的比较好的医生有：
我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫
生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得
以顺利进行。在
20XX年的工作中虽然取得了一定成绩但仍
存在一些不足，女口：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作
中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏
少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总
结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对
外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更
多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作
推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡
献。
五、下一步工作要点
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积
极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与医保局的协调工作。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务
人员进行医保工作反馈。
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篇三：医保局待遇保障科工作不足之处
医疗保障工作总结
（经典版）
编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日
序言
下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!
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在局领导班子的领导下，在各科室和同事们的的紧密协作下，基金科根据年初计划，编制预算，核算收支，报送报表，现将工作情况汇报如下。今天的本店铺为您精心挑选了几篇关于医疗保障工作总结的优秀范文，感兴趣的快来和本店铺一起学习吧!希望本店铺的整理能够对你有帮助!
医疗保障工作总结一
同志们：
今天会议的主题是：总结回顾我市医疗保障系统上半年的工作，分析当前形势和工作中遇到的困难，明确工作目标，提振工作信心，努力推动我市医疗保障工作高质量发展。今年，全市各级医疗保障部门挂牌成立以来，坚持“以人民为中心”的发展理念，锐意进取、开拓创新，扎实推进各项工作，圆满地完成了上级交办的各项任务，打开了医保工作新局面，较好地实现了改革的初期目标，得到了各级党委政府的充分肯定。
为总结好上半年的工作成绩，理清工作思路，抓住工作重点，解决好当前的面临一系列难题，顺利推进全市医疗保障事业各项改革，圆满完成下半年各项工作任务。下面，我讲四点意见。
一、上半年工作基本情况
全市各级医疗保障局挂牌组建之后，积极围绕
“抓组建、理思路、立规章、打基础、抓重点、求突破”这一工作思路，积极探索，扎实工作，开创了我市医疗保障工作新局面。
(一)搭班子、聚人心，积极推进组建工作。机构组建之初，全市各级医疗保障局把“搭班子、建队伍、聚人心”作为开局的一项重点工作。在市级层面：我们多次向市委主要领导汇报，积极与组织部门协调衔接。3月4日，局机关一正三副班子全部到位;3月7日，市医疗保障局正式挂牌。按照市机构改革领导小组对机关人员设定的原则和要求，4月23日、6月8日，我们分两批接收了来自市人社局等9个部门的18名同志，6月中旬，局机关人员转隶工作全部完成。为提振干部工作积极性，我们抢抓时机，在6月1日前，根据《党政领导干部选拔任用工作条例》等相关规定和要求，开展了市局科级非领导干部选拔任用工作，由局领导出面，通过积极争取，转隶过来的7位副科干部，全部解决了主任科员待遇。同时，为了让干部留有上升的通道，我们还向市直机关工委争取，成立了局属机关党委，增设一个正科级的机关党委专职副书记职位。6月底，7名正科、5名副科全部配备到位，市局机关组建工作顺利完成，各项保障要素也基本到位。7月，市本级经办机构“三定”方案在全省范围内率先出台，经办机构改革正在谋划之中。衡阳医疗保障局的机构组建工作“时间短、编制多(与长沙并列究，充分听取了协议医药机构的意见建议，并相继召开了多次局务会、局党组会议对工作思路及重点工作进行讨论、修正和完善，制定了《20XX年衡阳市医疗保障局工作要点》和《市医疗保障局20XX年党组工作要点》;5月6日，市政府成功召开了全市做到了心中有数。在此基础上，我们向市委、市政府如实汇报，衡阳市政府常务会专题听取了市医疗保障局工作汇报，对我们提出的问题和困难进行了研究和明确。二是迅速部署开展“大调研，大排查”主题活动。为充分掌握医疗保障工作领域中的困难和问题，有效推动问题的及时解决，我们在全市医疗保障系统迅速部署开展了“大调研，大排查”主题活动，制定“大调研，大排查”工作方案，并将6月份定为调查研究月。市县区局联动推进，市、县局班子成员带队，以问题为导向，深入各医药机构和工作领域，对医疗保障工作的关键环节和重点领域进行大调研、大排查，开展集中问诊把脉，共摸排出问题40多个。下一步，我们将对摸排出来的问题进行梳理分类，形成问题清单，并将聚焦这些问题，研究出解决问题和矛盾的办法和方案，推动问题和隐患的解决，彰显医疗保障部门的作为和担当。三是开展打击欺诈骗保行动，维护基金安全运行。根据国家局、省局统一安排部署，市县两级于4月18日同步举行了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式。活动期间，全市共发放宣传资料5万多份，制作宣传板报2000多块，在《衡阳日报》、衡阳电视台开辟宣传专刊专栏，进行了为期一个月的集中宣传。通过加大对政策解读和宣传，公布欺诈骗保典型案例和行为，在全市范围内营造浓厚的氛围，为打击欺诈骗保专项治理行动作了良好的舆论铺垫。今年3月份以来，市局共受理各类举报线索29条，查处各类欺诈骗保行为19起，违规案例10起，共挽回基金2000余万元。与此同时，我们按照省局的要求，在全市定点医药机构中开展自查自纠活动，市、县医疗保障局积极作为，截止20XX年7月26日，全市共收到283家医院、129家药店、10个诊所自查自纠信息反馈，涉及违规70593人次，退款共计422.8万元。四是积极做好行业扶贫和驻村帮扶工作。根据《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案(20XX-20XX年)》和市委市政府关于脱贫攻坚的工作部署，起草拟定了《20XX-20XX年度衡阳市医疗保障扶贫工作的意见》;全面落实资助贫困人员参保和贫困人员的医保扶贫待遇政策;聚焦医保扶贫的重点考核内容，两次牵头组织召开全市医保行业扶贫工作推进会，联合市卫健委、市扶贫办开展了3次专项督查。目前，我市贫困人口参保率达到100%，实现贫困人口参保全覆盖。各县市区公立医院“先诊疗、后付费”政策全面落实，“一站式”结算服务工作成效明显。与此同时，积极做好了驻村帮扶工作，按照各级党委政府的安排部署，深入各驻点贫困村，开展了扎实的结对帮扶工作，产生了良好的效果。五是扎实做好上级交办任务和其他基础性工作。把做好各项基础工作摆在重要位置，前段时间，市局与三家保险公司签订了城乡居民大病保险承办协议;招标采购了医保采平台、基金运行、医保扶贫、网络建设等一些基础性的信息和数据进行了系统的采集、汇总、上报。
(四)抓党建、树新风，全面提升干部队伍形象。我们一直把政治建设摆在重要位置，严格按照规定，每月开展一次党组中心组学习，市局组建以来，共组织开展了5次党组中心组学习;局机关成立了直属机关党委后，马上配备了党委班子，明确了党建工作的目标和任务;组织局机关和医保中心全体干部职工赴江西瑞金开展主题党日活动，通过缅怀先烈，重温入党誓词，进一步锤炼党性修养。各县市区局也始终突出了政治建设这一重点，强化政治建设和党的建设的引领作用，为医疗保障工作顺利开展提供了坚强的政治思想保障。同时，持续开展党风廉政建设。各级医疗保障部门认真贯彻全省医疗保障系统党风廉政建设和反腐败工作电视电话会议精神，加强了警示教育和廉政建设，在立规、明责、守节方面做了大量卓有成效的工作。另外，我们还注重强化业务学习培训。针对局机关干部来自不同单位、业务不熟的现状，全市各级医疗保障部门开展了不同形式、不同层面的业务学习和培训。5月中旬，市局组织了各县市区医疗保障局长，前往福建省三明市和江苏省镇江市考察学习，开拓了视野，启发了思路。
二、当前工作中遇到的困难和问题
上半年，我们的工作取得了一些成绩，但是问题和矛盾仍然比较突出，务必引起高度重视。
(一)历史遗留问题多，处理难度大。一是职工医保个人账户占结余比重大。截止20XX年，我市城镇职工医保个人账户结余占总结余的81.2%，比重过大。二是破产企业退休人员的基本医疗保险难以保障。各地原有医保部门对破产企业预留费用补助标准把关不严，导致我市大部分破产企业退休人员预留标准低，后续保障压力大。三是各地在解决困难企业参保的问题上，采取挂账处理形式，将本应由地方财政承担的责任转嫁给医保基金来负担，增加了医保基金运行的压力。
(二)基金统筹层次偏低，抗风险能力较弱。全市城镇职工医保共分为13个统筹区，统筹层次低，互助共济和抗风险能力较弱。受“省管县”财政体制改革等因素影响，各地在落实医保市级统筹过程中基本上只实现了主要政策、业务流程的统一，而具体执行层面的政策实施和标准并没有统一，特别是各统筹区城乡居民医保一些政策不统一，待遇不一致，导致基金运行情况差异较大。
(三)基金运行收支平衡压力大，风险苗头逐渐显现。全国职工医保在职与退休比为2.76:1，全省为2.04:1，而我市远低于全国和全省水平，仅为1.46:1。职工医疗保险有7个县市区统筹基金累计亏损，亏损最严重的县将近2亿元;职工大病互助当期结算全线告亏;城乡居民医疗保险有6个县市区当期出现亏损;城乡居民大病保险有5个县市区出现当期亏损。
(四)医保基金监管难度大，欺诈骗保行为时有发生。欺诈骗取医疗保障基金点多面广线长，医保监管力量不足，监管技术不科学，监管手段有限，特别是当前协议定点医疗机构医学行为与医保监管专业差异大，住院指征不明确，套餐检查、过度医疗等现象突出，而其合理性评定难度大，要想从根本上消除欺诈骗保行为任重而道远。加上近年来，民办医药机构快速发展，协议定点机构准入标准不明确，加大了监管难度。
(五)医保基础工作不扎实，工作衔接机制还不规范。全市医保系统网络平台不统一，信息不共享，目前参与我市医保系统建设的就有3家公司。当前医保信息化建设仍然面临系统分散、不能兼容、建设资金不足、数据不集中且难以整合等困难;各地机构刚刚组建，工作一时难以有效衔接，一些职能划转工作还停留在纸上，没有真正划转到位。
(六)县市区局编制紧张，机构改革进度慢。据统计，全市12个县市区中有4个城区和南岳区局机关行政编制不足4人，7个县市局机关行政编普遍在10个左右，而且行政编制偏少，导致机关组建工作进展相对较慢。截止7月底，各县市区除衡东县、衡山县已基本完成组建任务，其余各县市区组建工作严重滞后，特备个别县市区，除了配备了机关班子成员，机关各股室人员都没有到位，已严重制约了工作的开展。
三、下半年的工作重点
7月18日，省医疗保障局召开了全省医疗保障下半年工作推进会议，7月25日，市委召开了市委全会暨上半年经济形势分析会议。下半年，我们要认真贯彻落实两个会议精神，积极把握医疗保障工作的重点，积极稳妥地推进各项工作，具体来说，要重点做好以下几个方面的工作。
一要继续推进医疗保障体制改革工作。全市各级医疗保障部门要积极与各地机构改革领导小组对接，配合做好医疗保障事务中心“三定方案”工作及后续的配套改革;特别是要严格对标上级医疗保障部门二级机构设置模式，组建好县级层面的事业单位，构建医疗保障机构规范的组织体系。进一步厘清医疗保障工作的职能职责边界，强化制度建设，推进各项工作在规范的制度轨道上健康运行。
二要抓好医保待遇的政策落实。今年下半年，省里将出台四个方面的医保待遇政策：一是实施统一的城乡居民门诊保障政策，从明年1月1日起取消个人(家庭)账户，全面实行普通门诊统筹，并将高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销。二是出台新的城乡居民大病保险政策，提高大病保险保障水平，从今年9月1日起，实施新的大病保险政策。三是从今年10月1日起，全面实行生育保险和职工医疗保险合并实施。四是出台《湖南省医疗救助实施办法》，制定新的医疗救助专项资金分配办法，全面规范医疗救助资金管理。对于省局即将出台和实施的这四个方面的待遇政策，市局正在研究制定相关的实施意见和办法，各县市区局务必按照省、市的政策规定，不折不扣的把四个方面的待遇政策落实到位。
三要着力做好各项基础性工作。按照国家局和省局的统一部署，我们要认真对标对表国家顶层设计和标准体系，扎实做好我市医保信息平台建设的前期准备工作。各县市区医保局要在市里的统一部署下，对医保基本数据进行全面比对、清洗、补充和更正，确保数据信息全面准确有效，为下步数据迁移做好基础工作。在这里，我要再次强调，各地医保信息化建设一定要在省、市的统一部署下推进，绝对不允许擅自上马新的系统项目或对现有系统作大规模修改，形成新的信息孤岛。同时，要加强与信息平台公司的沟通衔接，确保网络顺畅、数据安全、政策连贯。此外，各县市区局要对以往出台的地域性的政策规定，进行全面的清理，建立待遇政策清单，并根据上级的文件规定逐一销号。
四要开展打击欺诈骗保集中专项行动。下半年，各县市区局要按照省局的工作安排部署，对照《衡阳市关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》，牵头组织相关部门，对辖区内协议医药机构全面检查，针对九种欺诈骗保行为，至少开展1—2次专项治理行动，严厉打击恶意欺诈骗保行为，巩固高压态势，形成震慑效应，让医药机构不敢骗、不想骗、不能骗，确保基金安全可控。
五要全力做好医保行业扶贫工作。在7月18日省医疗保障下半年工作推进会上，省局就医保行业扶贫工作作了安排，要求各级医疗保障部门，一是要认真履行医保部门的职能职责，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助等各项制度综合保障作用;二是要准确把握“贫困人口基本医疗有保障”的内涵要求(“三有”，即贫困人口有地方看病，有医生看病，有制度保障看病)，重点做好参保资助、待遇落实、“一站式”结算服务工作。而且明确了今年健康扶贫考核，只考核三项内容：(1)建档立卡贫困人口参保率达到100%;(2)一站式结算资金到位率达到100%;(3)贫困人口看病综合报销比例达到85%。三是要全面摸清医保扶贫底子。对医疗保障扶贫工作中基础信息不全、“一站式”结算不实、过度保障等问题，要列出清单、建立台账，制定过硬的整改措施，认真落实问题整改。对省里明确的三方面的要求，各县市区局要认认真真、扎扎实实抓好落实，切实做到既不降低标准，也不吊高胃口。要对考核的指标和内容全面准确把握，做到心中有数、有的放矢;要加强与扶贫办的对接沟通，做好基础工作，确保基本数据、基本信息准确、真实、完整、全面;要强化督察督办和工作调度，将行业扶贫的工作职责落实到位，确保在考核中不出如何纰漏。
六要做好基金市级统筹的相关准备工作。医保基金实行市级统筹是今年省、市一项重点改革任务，也是国家局重点督办的一项重点工作，各县市区医保局要高度重视这项工作，并积极做好市级统筹制度改革相关的前期准备工作。在省里正式启动这项改革之前，各县市区局重点要在摸清底子、搞清情况、做好调研、加强测算、制定预案等方面做好做实相关工作，为市级统筹改革顺利推进打好基础。
七要积极推进医疗保障领域各项改革。下半年，我们要积极按照省局的部署，全力推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，严格控制不合理医疗费用增长;对现有的医疗服务价格进行全面系统的清理，探索和推动医疗服务价格改革，建立医保支付标准引导价格合理形成的机制;启动药品耗材招标采购平台建设，推动低值耗材的医疗保障工作总结二
20xx年我市医疗保险工作在市委、市政府的领导下，进一步转变观念，改进作风，规范管理，简化程序，很好地完成了全市医疗保险工作目标任务，有力了推动我市医保工作继续健康发展。
一、加大政策宣传力度，确保扩面任务的完成
今年我们利用多种形式广泛宣传医疗保险政策。首先张贴了政务公开栏，实现医保政策的公开透明;其次编写了《万源市城镇职工医疗保险指南》1.6万余册，免费发给所有参保人员，自觉接受参保人员和社会的监督，扩大医保知晓面，扩面工作取得了突破性进展。20xx年共有310个单位参加医保，参保人数15123人，其中退休人员4307人，新增参保1222人。
二、强化基金征缴与管理，加强基金稽核，确保基金安全
1、完善征缴措施，加大征缴力度。将基金征收任务落实细化到人，切实加大征缴力度，逗硬奖惩。20xx年医保基金征收任务1000万元，实收基金1362万元，基金收缴达136.2%，超额完成了上级业务主管部门下达的基金征收任务。
2、加强基金管理，确保基金使用安全可靠。严格实行收支两条线，坚持基金专款专用、专户管理，健全完善内部管理制度和财务制度，防止基金挤占挪用，确保基金用于职工的基本医疗。今年达州市劳动和社会保障局对我局医保基金进行了现场监督，市审计局对基金进行了审计。通过检查，证明我市医保基金安全可靠，无任何挤占挪用现象。
3、切实做好基金稽核工作。按照《社会保险稽核办法》的有关规定开展对参保单位的基金稽核工作，重点对医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行核查。20xx年书面稽核户数310个，人数15123人，全市医疗保险现场监督覆盖面达到38%，非现场监督覆盖面达到100%。
4、加大医疗保险反欺诈力度，做好基金支付稽核。加大医疗保险费的征缴、发放的管理，健全各项制度，加强基金管理与反欺诈力度，实现规范运作。20xx年7月在市医保基金专项小组的统一部署下，开展了基金支付专项检查行动，进一步规范医疗保险秩序。
三、加强“两定”管理，规范医疗行为
1、认真履行服务协议，严格协议管理。协议管理是医疗管理的基础，今年我局严格按照服务协议，加强对就诊、诊疗项目、住院药品、卫生技术人员的管理工作，提高规范化操作水平，为尽快实现对医院结算这种支付方式作好准备。20xx年医疗保险服务协议签订率达到100%。
2、加强监控，加大查处力度。今年，我们将监管工作的重点放在对定点零售药店、定点医院的明查暗访上，根据平时查处过程中积累的一些经验，通过基金支付专项检查行动，利用网络监控，选派得力人员定期与不定期地到有关定点药店、定点医院进行检查，加大巡查力度，有效控制挂床住院、冒名顶替、虚记住院费用等现象。今年门诊刷卡5.7万人次，个人账户支付446万元。住院2184人次，应支统筹基金580万元。当年统筹基金可结余100万元，累计统筹基金实际结余600多万元，个人账户结余670万元。
3、继续抓好特殊疾病管理，切实减轻特殊疾病实际困难。细化门诊特殊疾病检查、申报、报销程序，坚持门诊特殊疾病“定病种、定金额、定医院、定医生”的管理办法。全年门诊特殊疾病报销99人次，应支付10.8万元。
四、抓好机关纪律作风整顿活动，促使医保工作迈上新台阶
在机关纪律作风集中整顿活动中，我局严格对照标准，认真查找自身存在的突出问题，集中精力集中时间全力进行整改，采取具体措施创新服务手段，为参保人员提供优质、便捷的服务。一是启动实施了高危人群定点医师服务。对医保高危人群提供预防与治疗相结合的全方位的医疗保险服务，保障他们的基本健康需求，减轻参保人员负担，降低了医保基金风险。二是编写了医疗保险指南一书。该书的发行，增强了医保工作透明度，极大地方便了广大参保人员。三是为使广大参保人员持卡就医购药时消费得明明白白，全市30家定点医院和药店安装了语音报价系统，方便职工查询个人账户余额、本次刷卡额、个人帐户余额，深受社会各界的好评，进一步提升了医保服务质量。
五、存在的问题
1、医保政策宣传力度有待加强，宣传面不广。部分参保人员及医务人员对医保政策不够了解，宣传面较小，宣传工作有待于进一步加强。
2、经办机构建设不适应医保工作的要求。医疗保险工作涉及面宽、量大，工作繁琐复杂，加之维护医保信息系统需要耗费大量的人力、财力，对各定点医疗机构的日常监督检查需要车辆和经费，而医保经办机构人员少，管理手段不足，对定点医疗机构的经常监督检查难以到位，工作人员素质有待进一步提高。
医疗保障工作总结三
今年来，我局在县委、县政府和县人力资源与社会保障局的正确领导下，在市医保局指导下，在相关部门的大力支持和密切配合下，县医保局工作紧紧围绕推进“四化”战略建设“五个宁都”这个大局，通过广大劳动和社会保障系统工作人员高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支实现略有节余，参保人员基本医疗需求得到进一步保障，各项工作取得了较为显著的成效。现就今年来的工作进行总结如下：
一、各项目标任务全面超额完成，三项保险工作全面大幅提升
1、基本医疗保险：职工：我县参保单位547个，任务数27500人，参保总人数为27610人，其中：在职人员17379人，退休人员10231人;居民：全年参保人数为105113人，任务数105000人，其中成年人23206人，未成年人80485人，其中大学生1422人在校学生参保77530人，实现参保覆盖率达98%。
2、工伤保险：全县参保单位174个，参保人数13109人，任务数13000，其中农民工参加工伤保险人数为3012人。
3、生育保险：全县生育保险参保人数9906人，任务数9900人，二、基金征缴目标任务全面超前超额完成，运行基本平稳，收支实现略有节余
城镇基本医疗保险任务基金征缴2851万元，完成征缴基金3968万元。超额完成139%。
今年各项基金总共支付23249人次，基金支付金额1216万元。其中，居民共计支付人4842次，分别为住院报销4223人次，基金支付712万元，慢性病特殊门诊报销619人次，基金支付19万元;职工共计支付18343人次，基金支付1273万元，分别为住院报销3839人次，基金支付1160万元;门诊14504人次，基金支付113万元;工伤保险52人次，支付基金112万元，领取工伤保险固定待遇12人，支付基金10万元。
三、主要措施与亮点
今年来，我局对医保、工伤、生育保险的宣传更细、意识更强，基本实现应保尽保;政策更优，待遇更高，保障力度空前加码;管理更顺、运行更畅，基金收支略有节余。
(一)医保政策，宣传更细，力度更大。
为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我局充分利用“春季就业招聘大会”、“12.4法制宣传日”和《社会保险法》宣传周，走上街头，深入社区。采取咨询、宣传单、标语等多种形式，在各个电视频道上播发参保登记信息，租宣传车在全县大街小巷和大的乡镇流动宣传，把宣传的`重点放在居民医疗保险实行市级统筹后待遇大幅度提高、保障范围进一步扩大、政府对居民参保的补助不断提高、居民获得确实保障以及参保基准年度等方面，取得的效果比较明显，今年来印制了城镇职工、城镇居民医疗保险以及工伤保险宣传单，发放十万余份，参保人员反映良好。
(二)强化基金征缴，确保应保尽保、应收尽收。
在基金管理方面，建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度，同时还建立了审计公开制度，邀请财政、审计部门以及上级业务主管部门对基金进行审核，确保了基金的合理规范使用;通过下发催缴通知单、电话催缴、上门催缴以及与待遇支付相结合的办法，提供灵活多样的缴费方式，如现金、转帐、托收确保基金及时到帐;同时积极争取上级支持，确保各级各项财政补助、配套资金及时到位。
(三)强化基金监管，确保实事办实、好事办好。
目前，我县已有33家医院和35家药店获得定点资质。定点医疗服务机构是医保基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门。
1、严把“三关”，加强对定点医院的管理。一是把好住院审批关，杜绝冒名住院。一方面加强对轻病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。如发现有冒名顶替住院现象，要求定点医院必须及时报告，否则将对医院予以处罚。二是把好住院病种关，防止基金流失。三是把好“三大目录”执行关，严防基金浪费。对定点医院“三大目录”的执行情况，采取定期或不定期的形式进行重点稽查。今年拒付因工伤、交通事故及有收到了比较好的效果。
一是坚持审批到位，严格实行准入制度。实行严格的市场竞争准入制度。二是坚持管理到位，严格规范售药行为。三是坚持考核到位，严格执行目标管理。对药价和经营的合理性进行监管，对服务水平、服务质量等方面进行综合测评，结果与年末考核挂钩，作为是否续签协议的重要依据。
3、突出“三化”，加强对经办人员的管理。
通过突出“三化”更有力地促进了“加快宁都发展、重塑宁都形象”和“发展提升年”建设，实现职工队伍服务意识和参保人员满意度都提高的目标。
一是工作制度化，做到有章可循。通过责任追究制等十项规章制度，规范了业务流程，强化了权力制约，确保了各项工作有章可循，稳步推进。二是办事公开化，接受群众监督。在工作过程中，经办机构把所有的政策法规和办事程序公布，极大地利于广大群众和参保人进行监督。三是服务人性化，提高服务水平。医保日常工作主要是为参保人服务，经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念，把提供优质服务贯穿于工作的始终。
(四)把握政策、完善措施，做好大病救助工作。
篇四：医保局待遇保障科工作不足之处
我国社会医疗保险制度的缺乏及完善
一、我国社会医疗保险制度的缺乏
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原那么为解决居民防病治病问题而筹集、分配与使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比拟进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国公布的?劳工疾病保险法?，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制参加医疗保险基金会，基金会强制性征收工人与雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是
1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面开展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇工程，而且对及医疗保险相关的医疗效劳也进展了立法标准。目前，所有兴旺国家与许多开展中国家都建立了医疗保险制度。
1988年，中国政府开场对机关事业单位的公费医疗制度与国有企业的劳保医疗制度进展改革。1998年，中国政府公布了?关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定?，开场在全国建立城镇职工根本医疗保险制度。
我国的根本医疗保险制度实行社会统筹及个人账户相结合的模式。根本医疗保险基金原那么上实行地市级统筹。根本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位与其他单位及其职工必须履行缴纳根本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的根本医疗保险费一局部用于建立统筹基金，一局部划入个人账户；个人缴纳的根本医疗保险费计入个人账户。统筹基金与个人账户分别承当不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院与局部慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
为保障参保职工享有根本的医疗效劳并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗效劳的管理，制定了根本医疗保险药品目录、诊疗工程与医疗效劳设施标准，对提供根本医疗保险效劳的医疗机构、药店进展资格认定并允许参保职工进展选择。为配合根本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构与药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制与药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比拟低廉的费用提供比拟优质的医疗效劳〞的目标。
在根本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供根本医疗保障。
中国的根本医疗保险制度改革正稳步推进，根本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了根本医疗保险改革，参加根本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗与其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到根本医疗保险制度中。
然而，我国的社会医疗保险制度的改革还是不够彻底，依然存在着许多问题，并随着经济的开展与社会的进步不断明显。这些问题集中表达在以下几个方面:
但是，我们也应当看到，我国医疗保险仍存在不少问题，有些问题还非常严重，甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。这些问题可以归纳为以下几个方面：
1、“以药养医〞是目前我国医改所面临的最核心的问题
政府对医疗机构投入资金缺乏、供应能力弱，又将医疗机构推入市场让其自身适应市场、自负盈亏，这样的做法导致了绝大多数医院不得不选择“以药养医〞这种方式来维持医院的正常收入与运行。久而久之，“以药养医〞这种方式就变成了医院在市场经济之中追求利益最大化的工具，医疗机构丧失了其公益性的性质，群众看病时的负担越来越重。其实问题的根源就在于政府对医疗机构的投入不够。在2021年，中国GDP总额为47.16万亿元。据财政部发布的?2021年公共财政收支情况?，财政收入为103740亿元，其中医疗卫生支出6367亿元，仅占GDP总额的1.35%，比许多国家的医疗投入比例都低。
而且这6367亿元也并不是全花在对每个老百姓的医疗效劳上，去除卫生部门三公消费、基建等其他工程外，用在全国百姓与医疗机构身上的，就只剩下20%左右。这使得大多数省份的财政补助占公立医院收入的比例都不到5%，甚至还有低于2%的，这样也迫使医院不得不从药品、器材之中获得资金来维持正常运转。
2、医保政策的公平性与多样性有待提高
由于诸多历史性的原因与地区制度差异而形成的医保差异对待依然存在，不同人群与不同地区的医疗水平存在着很大的差距，仍有局部人员由于各种原因未参加医疗保险。各地医保中心都有针对各自地区的政策，造成各地区医保病种、报销比例都存在差异，全国各地区各种险种也缺乏统筹规定与有效的相互衔接。因此，这种全国性的制度的公平性还有待提高。随着社会开展，就业形式呈现多样化，医疗保险的险种需求的多样性逐渐显露出缺乏。并且参保人员转移工作与地区出现的医保衔接困难、“一卡通〞措施不完善的现象，也暴露出对于医保政策多样性的需求。
3、医保政策管理制度不够健全
由于我国各地区经济开展水平不同，医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。医保基金共济能力差，无法做到顺利应用于全国。根本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在应用衔接上缺少协调性，多种医疗保险基金无法最有效地发挥功能。医保资金涉及政府、医疗保险中心、参保人员与医院等环节。时常发生医患关系紧张，参保单位缴纳医疗保险基金缺乏、参保群众套取个人医保账户资金、骗取医保基金、医疗机构与医药代表的暗箱操作等现象也经常出现。因此，国家需要制定强有力的规定来统筹协调医保资金的使用，以保证我国全民医保事业的可持续开展。
4、医保基金风险的可控性需要加强
医疗保险基金是医保制度的主要组成局部。基金的平安可控性是我国医保政策实施成功的前提与关键。我国已经步入老龄化社会，特有的年龄构造在很大程度上影响医保的筹资与收入，老龄化趋势直接导致了医保基金支出的负担并且提高了基金的风险性。特殊类型疾病、老年慢性病、长期住院护理等费用的增加会危及医保基金的可控性。及此同时，随着科学技术水平的不断提高，在医疗领域也随之出现越来越多的新药品、新技术、新治疗手段。这些新技术方法的出现会直接导致医疗费用的增加，使得医保基金支出风险大大增加。
医保中心、参保群众与医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。参保群众追求医疗效劳的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。参保群众与医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。
5、医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均。医疗保险各分制度板块构造的特点，使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制，医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差异巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济欠兴旺地区医疗设施远远满足不了需要。机关、事业单位以及企业举办的医疗机构，其医疗卫生资源供过于求，利用率低下，浪费严重。而农村的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍，农村这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例，农村人口占全国总人口75%以上，1995年，城市医院病床占全国医院床位的52.3%，农村占47.7%，城乡医疗效劳设施分布极不平衡。我国医疗保险供应是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位进展核算。由于本单位供款、职工年龄构造、身体素质、职业病概率等差异，使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重，甚至出现医疗费用不堪重负的现象，影响了劳动力的生产与再生产，使企业生存、开展环境恶化，造成企业市场准入规那么与竞争机制的扭曲。
6、医疗费用急剧膨胀，“免费搭车〞现象严重。我国城镇职工医疗属直接免费型保障，被保险人只需支付微额挂号费，就可直接进入消费领域，参及医疗保险资源的分配，其消费的数额不受限制，这就容易出现小病大治、无病也治、开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象。据有关部门估计，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20.3%。1978年，全国职工医疗费用27亿元，1997年增加到
774亿元，增长28倍，年递增约19%，而同期财政只增长6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。医疗消费的无节制，导致少数地方医患相互勾结、道德沦丧的情况。有的人到医院开药，到药店套现。有的处方竟能开出电视机、洗衣机等生活日用品。有的地方在医院旁边总有林林总总的药品收购小店。我国医疗费用急剧膨胀的原因，除由于药品、医疗卫生管理体制不顺而造成的以药补医以及医药生产本钱上升与药品销售不标准的因素外，上述人为因素不能不引起我们的思考与警觉。。
二、我国社会医疗保险制度的完善
医疗权是宪法赋予公民的根本权利。我国宪法规定:"公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家与社会获得物质帮助的权利。"社会医疗保险为我国公民提供了重要的医疗保障，极大地提高了公民的生活水平。为了充分发挥我国社会医疗保险制度的作用，应该尽快对我国的社会医疗保险制度进展完善。
针对我国现行医疗保险制度体系中根本医疗保障理论体系及实践构架设置、区域医疗卫生事业可持续性开展、建立“医保宏观经济模型〞与“微观过程控制模型〞、进一步完善我国医保定额补偿方法等制度的创新问题进展了思考论述。
中国医疗保险制度体系在十年改革砺炼中日趋完善。针对我国现行医保制度体系中根本医疗保障理论体系及实践构架设置、区域医疗卫生事业可持续性开展、建立“医保宏观经济模型〞与“微观过程控制模型〞、进一步完善我国医保定额补偿方法等制度的创新问题进展了思考论述，以期引起共鸣、增进开展、造福人民。
1、以扩大覆盖面为重点，加快完善城镇医保体系
社会统筹必须具有较大的范围，不能过窄。“低水平、广覆盖、多层次〞是一个相辅相成的有机整体。医保遵循“大数法那么〞，即参加保险的人数越多(覆盖面越大)，互济功能就越大，抗御风险的能力就越强，人数的广覆盖是做大做强医保的坚实根底。所以，要建立覆盖城乡的社会保障体系，就是要统筹考虑城乡社会保障制度，逐步将各类人群纳入覆盖范围，实现城乡统筹与应保尽保。在城镇，应当继续完善养老、医疗、失业、工伤、生育保险制度，逐步把各类职工与灵活就业人员都纳入覆盖范围，同时抓紧建立城镇居民医疗保险与农民工医保制度，加紧研究制定城镇没有参加养老保险的困难集体企业与无工作老年人的根本生活保障方法。在农村，应当全面建立农村最低生活保障制度，进一步推进新型农村合作医疗，探索农村社会养老保险制度，建立及家庭保障、土地保障相结合的保障体系。当前，要特别注意解决被征地农民的就业与社会保障问题，做到即征即保，确保他们的生活水平不因征地而降低。.扩大社会医疗保险制度覆盖范围，提高保障层次。我国是一个经济开展极不平衡的国家，东西部经济差距明显，城乡二元体制突出，城市低收入人口众多。这就要求我国的医疗保险制度扩大其覆盖范围，提高保障层次。我国应当将城镇居民中的失业人员、自由职业者、职工家属以及在校大学生等纳入正常的社会医疗保险保障的范围内。对于城镇失业人员、自由职业者与职工家属，国家可以建立国家财政、地方财政与公民个人合理分担费用的个人社会医疗保险账户。对于在校大学生，可以建立国家财政、高校与学生按比例分担的个人社会医疗保险账户。这将非常有效地解决这局部人的医疗费用负担问题。
2关于区域医疗卫生事业可持续开展
我国区域医保经济“病源数×保障水平>医保筹资总额〞的失衡问题，是中国10年医改及当前医保制度创新关注的焦点。在区域病源数与医保筹资总额相对恒定的状态下，医保经费超控必然使当地各定点医疗机构承当医保超标局部的经费支付，面临较大的经营风险。长此以往，必将严重影响当地医疗机构的生存、开展，从而直接对区域医疗卫生事业的可持续性开展造成不可逆性的负面效应，最终将直接损害到地区广阔人民群众的利益，影响该地区人民的安康。中央与各地政府及其职能机构应充分重视这一现象的远期负面效应，深入实际、求真务实，量入而出，切实摸清我国及区域资源配置的优化水平与实际程度？“以收定支〞保障尺度及实际支付的差距？我国各级各类医疗机构诊治疾病CD率(%)及专科病种的相关差异？树立可持续性的科学开展观，有效平衡社会、政府、企业、医院、病人等多维经济利益，力争从制度上保证“病源数×保障水平≈医保筹资总额〞的中国区域卫生经济的相对均衡。
3关于“医保宏观经济模型〞与“微观过程控制模型〞的建立
加强对微观医保经费使用过程的科学管理与控制，是均衡卫生需求及供应落差最根本的制度方式。应在区域“医保宏观经济模型〞的根底上，将“微观过程控制模型〞设置列入区域医保制度研究的重要内容。政府与职能机构应积极牵头，投入必需研究经费、利用现有构架成果、集中微观经管人才、组织课题研究小组，争取尽快完成模型构架的临床验证，并在实际应用中完善提高。真正建立起保证有限医保经费合理使用、效价更大化的科学工具与有效方法。
4关于进一步完善中国医保定额补偿制度
定额补偿是我国当前医保补偿制度的主要形式与重要组成。10年医改医保定额补偿制度虽在不断实践探索中趋向完善，但多数区域医保定额经济补偿制度100%依据年头制定的预算指标及局部软性考核结果，其弊端明显：一是预算定额指标制定过程的科学方法豁缺与人为因素影响；二是年头预算及实际市场动态运行差异，在经济学意义上存有明显的不确定性；三是忽略了“诊治疾病CD率(%)〞与“患者自费比例(%)〞等影响超标补偿的关键因素；四是负面导向了小病加收、大病推诿、增加自付、转嫁风险等不标准医疗行为。因此，进一步根据各地实际，完善区域医保定额补偿制度方法势在必行：
一是要进一步完善年度预算定额与考核指标的科学性，增加客观成分与可操作性；
二是要逐步建立“疾病分型〞加“病种×疾病分型〞的立体穿插综合管理系统；
三是要在现行补偿依据中增设“诊治疾病CD率(%)〞与“患者自费比例(%)〞等关键因素，并分别确定相应权重。从而使医保补偿制度更加科学、合理、全面，正向引导性更强，更充分表达公开、公平、公正原那么，促进区域医疗市场机制的建立健全，保证中国医保的安康开展。
中国医改，对各级医疗机构的全员素质与微观管理者的决策水平、应变能力、知识层面提出了更高的要求，使其知识力、判断力、说服力、行动力、宽容力、忍耐力得到了全面的检验与磨砺。各级医疗机构在面对风险压力的同时，也赢得了机遇、注入了活力。积极有效地制度创新，是当前中国医疗卫生保障事业迈入世界平台、不断科学开展的关键所在
。降低医疗费用，减轻公民医疗负担与国家财政负担。医疗费用过高是各国普遍存在的情况。我国过高的医疗费用一直就被人们所诟病。一方面，医疗费用过高造成公民医疗负担沉重显而易见。另一方面，医疗费用过高也造成了国家医疗保险费用高涨，国家财政负担加重。国家财政负担加重，使得国家无法更大范围的扩大医疗保险制度的覆盖范围，也使国家在提高公民医疗保障额度方面显得力不从心。对药品价格实行国家控制，在保证药品生产企业保持适当利润，维持其生产力与创新力的同时，降低药品的市场价格。这是降低医疗费用的重要途径。改变"以病养医"的策略，从国家财政与地方财政保证医护人员的合理收入，实现医护人员工资构造的多样化。从而，改变医院药品价格脱离市场调节，价格过高的状况。世界各国纷纷致力于控制医疗费用，控制医疗保险费用的过快增长。例如，德国施行医疗效劳的经济审查制度与预算管理制度，从而有效地降低了公民的医疗费用负担与国家在医疗保险方面的财政负担。世界各国卓有成效的改革经历值得我国根据国情予以借鉴学习。
5加大对社会保障的资金投入，增收节支
社会保险的制度运行有赖于资金的支撑，社会保险远期基金支付压力很大，假设要缓冲压力，填补缺口，必须逐步做实个人账户，真正实现现收现付向局部积累的模式转换，同时要加大对社会保障的资金投入，增收节支。当前，我国要扩大覆盖范围与提高保障水平，必须进一步加强基金征缴工作，充分发挥其主渠道作用，同时要建立公共财政体制，不断加大财政对社会保障的投入力度。因此现阶段，必须要进一步加强监管工作，建立健全内部控制制度、信息披露制度与要情报告制度，完善社会保障监视委员会的工作机制，加强监视队伍建立，开展基金平安教育活动，加大监视检查力度，发挥行政监视、专门监视与社会监视的协同作用，形成人人关心基金平安、重视基金平安、维护基金平安的社会气氛。增加国家财政支持，提高社会医疗保险的保障额度。为了促进经济的快速开展，我国一直施行"高积累、低消费"的财政政策。这就造成了我国国家财富急剧增加，公民福利相对较低的现状。随着经济的持续、飞速开展，我国成为世界采取宏观及微观、常规及突击、全面及重点等方法，提高监管水平与效率。其次大力宣传举报制度，将养老、失业、医保政策执行过程置于全社会的监视之下，营造全社会打击骗保气氛。再次，加大处分力度，发现一例，查处一例，决不手软，让“骗保硕鼠〞无处藏身。社会保障是一项技术性、专业性非常强的事业。需要大批熟悉政策、精通业务的高素质管理人才(如精算师、基金管理人与基金投资人等)与一支既有理论与政策水平、又有实际操作能力的干部队伍，应当加强这类专业人才与干部队伍的教育及培养，保证新的社会保障体制的有效运作，更好地行使社保机构的管理职能。
总之，社会保障制度是社会稳定的“平安网〞，关系到我国改革、开展、稳定的大局，关系到国家的长治久安。建立健全同经济开展水平相适应的社会保障制度是事关人民群众的切身利益，事关与谐稳定的大局;因此，我们要不断健全社会保障制度，大力开展各项社会事业，同时也只有不断健全社会保障制度，使社会保障这项“关乎国运、惠及子孙〞的伟大事业真正安康有序、扎实有效地顺利推进。
篇五：医保局待遇保障科工作不足之处
医疗保障工作总结
医疗保障工作总结
医疗保障工作总结1时间转瞬即逝，转眼又到了年终岁尾。20xx年对于新成立的医疗保障科来讲是一个极富挑战性的一年。在这一年中，经历了三个独立部门（消毒供应室、洗衣房、医疗用品供应中心）的合并，工作量的增加，科室的经济成本核算。在院领导的大力支持下，各个临床科室的协调帮助下，保障科圆满地完成了上级交给的工作任务，现将一年的工作总结如下：
1.通过进修学习，借鉴先进的管理办法，并广泛听取各科室的意见，结合本科的工作内容，改进了器械物品的清点交接方法，杜绝了器械的丢失。
2.实行成本核算制度，让科室每个人都有强烈的主人翁意识，杜绝了以往资源浪费现象。
3.洗衣房工作不怕苦怕累，自4月份以来，根据院领导指示：医务人员的.工作服由我科统一管理，并设立工衣发放处。洗涤任务越来越重，但大家都不怕辛苦，坚持把所有工作服的领口、袖口手工刷洗干净，整理平整，纽扣钉齐，为保证质量不惜加班加点，以便同事们能够穿上干净整洁的工作服开心工作。
4.重新划分消毒供应室的工作区域和人流、物流路线，从而提高了工作人员的消毒隔离技术和职业防护概念。
5.重新排班：由于人员少，工作量日渐增加，原有的工作方式已不能满足现在的工作需要。所以结合本科室的工作特点，对排班做了相应的调整，现在已能够确保每个人都能胜任供应室任何区域的工作。每个班次都制定了岗位职责，严格执行操作规范。
6..逐步完善清洗、检查包装、灭菌、无菌物品发放的规范化操作，对灭菌环节严格做到每锅物理监测，每包化学监测，包外都注明科室，物品名称，锅号，锅次，灭菌日期，有效期，消毒员签名，以起到质量追溯作用。
7.加强对各个科室待消毒物品的监督检查，纠正包装不合格，清洗不彻底的现象，对存在的问题及时反馈到科室。
8.·响应医院全面推行优质服务的号召，为临床提供满意的服务。建立每月一次与临床科室满意度调查，认真听取意见，对工作加以改进。
9.工作量统计：
一年内消毒物品总数，清洗被服总数为
在过去的一年里，我们的工作还有很多不足的地方，比如管理经验上的不足，专科知识欠缺等等。希望在新的一年里能够弥补以往的不足，能够在院领导的支持下尽量改善供应室不合理布局，加大所需设备的投入，为了能够规范外来器械和骨科植入物的管理，确保植入物使用的安全性能够购进一台快速生物阅读器。把无菌物品质量放在首位，提供高质量，高安全的无菌物品，做临床科室院感方面有力的保障。
医疗保障工作总结2按照省、市、县有关建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策，各有关部门全力推进各项政策的落实，现将开展情况报告如下：
一、工作进展
（一）个人参保缴费全额救助
全县有建档立卡贫困人口22285人，按政策个人缴费部分由政府全额资助。20xx年建档立卡贫困人口参保人数是22285人，参保率为100%。
（二）依规提高待遇水平
1、住院报销
基本医疗保险：县域内二级医院住院报销比例提高5%，年度内封顶线为7万元；参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。截止9月30日，建档立卡贫困人员住院3456人次，基本医保报销1707.54万元。
大病保险：执行起付线5000元，报销比例为80%。截止9月30日，建档立卡贫困患者报销659人次，金额为413.3万元。
补充医疗保险：住院医保目录外费用按85%比例补偿。截止9月30日，建档立卡贫困患者报销2828人次，金额为81.53万元。
136兜底补偿：住院医保目录内费用实行兜底保障，在县域内、市级、省级住院，个人年度住院医保目录内费用自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元，同一年度内，个人自付额累加计算，最高不超过0.6万元。个人年度自付封顶额之上的合规费用由医保基金报销。
截止9月30日，136兜底20xx人次，金额为299.91万元。
2、门诊特殊慢性病受理、报销
截止9月30日，20xx年门诊特殊慢性病经组织专家组鉴定了13次，与卫健部门配合乡镇集中现场鉴定了13次，总共鉴定通过了1808人，其中建档立卡贫困患者鉴定通过861人。
建档立卡农村贫困人员患门诊特殊慢性病报销了8204人次，金额为288.08万元。
（三）全力实施特殊救助
1、残联免费适配辅助器具发放
20xx年1月至9月30日适配867人。
2、医疗救助工作
20xx年1月至9月30日救助2766人次，救助金额220.49万元。
（四）积极提供一站式便捷服务
基本医保+大病保险+补充保险+136兜底一站式补偿了3456人次，金额为2502.28万元。其中，县内补偿2462人次，金额为992.07万元。
（五）参保患者转诊就医情况
截止目前，建档立卡贫困户患者转诊率为22.74%，普通居民患者转诊率为43.7%。
二、下一步工作安排
（一）进一步加大政策宣传力度。加强宣传引导，提高建档立卡贫困户对医保帮扶政策知晓度；同时，动员各类帮扶力量，搞好一对一帮扶政策解读服务。
（二）进一步提升工作效率，简化工作流程。为建档立卡贫困户提供“先诊疗、后付费”、“一站式”结算等便捷服务，极大的方便了建档立卡贫困户患者。
医疗保障工作总结3xxxx年，x区医保局在区委、区政府的坚强领导下，严格按照市医保局总体部署，围绕和服务国际化营商环境建设年中心工作，努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下：
一、xxxx年工作开展情况
（一）民生为本，提高医疗保障水平。一是加强部门协作，抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇（街道）协作，全力推进城乡居民筹资工作，全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底，抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划，积极开展两不愁、三保障回头看，医疗救助待遇一卡通发放于x月顺利实施，城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达xx.xx%。三是做到精准施策，抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇，认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策，推进医疗服务价格动态调整，切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人；城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人，参保率达xx%以上；共有xxxxxxx人次享受城职医保待遇xxxxx.xx万元；xxxxxx人次享受城居医保待遇xxxxx.xx万元；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元，xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元；xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。
（二）服务为先，提升医保服务能力。一是理清职能边界，夯实部门职责。主动与涉改部门对接，做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转，以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》，夯实部门职责，确保
医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网，方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖，开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至xxx家，共有异地参保人员xxxx名在我区医疗机构直接结算医疗费用xx.xx万元，xxxxx人次在我区定点药店刷卡个人账户xxx.xx万元。三是搭建便民平台，提升服务水平。整合医保内部资源，实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理；深化医保业务网上通办服务模式，目前，已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过x医保微信平台办理，并与天府市民云x专区对接，已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。
（三）监管为主，确保基金安全有效。一是构建监控体系，强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》，构建以区级医保部门为主导，乡镇（社区）医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系，打造三岗定责、三权分离、一窗进出审核内控体系，规范医保服务行为。二是建立监控系统，实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统，对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析，建立医保审核、稽核联动机制，按月对比分析异常数据，为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度，严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制，科学实施医保总额预算管理，深入推进医保医师管理，按照日常巡查辐射全域，专项检查重点稽核思路，开展打击欺诈骗保集中宣传月及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动，确保医保监管全天候、全覆盖、常态化，全年共追回违规金额xx.xx万元，扣减保证金xx.xx万元，中止定点医药机构服务协议x家，对xxx人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理，约谈定点医药机构xxx家/次。
（四）改革为重，引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对x+x国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，成立工作推进小组，制定工作方案，按月细化工作
任务，全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。辖区xx家试点医疗机构已完成中选药品采购xx.xx万盒，占中选药品采购总量的xxx.xx%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理x+x+x制度体系，依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、交流平台，切实夯实队伍建设，规范评估行为，提升评估水平。
二、经验做法及亮点
（一）推进金x大港区医保协同发展。一是设立大港区医保便民服务窗口，实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。二是搭建大港区医保业务数据交换中心，实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理，规范服务行为。三是建立大港区服务事项内控管理制度，制定《大港区医保便民服务一窗办理实施方案》，实施跨区域与本地业务事项同质化管理，专柜管理跨区域业务档案，严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制，开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管，组建大港区第三方专家库，建立专家抽调机制，解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来，已开展交叉检查x家次，追回违约金额x.xx万元，扣减保证金x.x万元，暂停医保服务协议x家；开展专家交叉评审x次，审减不合理费用x.xx万元，扣减违约金xx.xx万元。
（二）推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县，通过试点先行，确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路，被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案（试行）》（青委发〔xxxx〕xx号）文件采纳，将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制，也为x市医共体建设积累了医保改革经验。
三、存在问题及困难
（一）医保行政执法问题：医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书，建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板
并进行培训。
（二）数据共享问题：由于数据向上集中，区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确，不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间，向区县提供大数据查询和使用接口。
（三）区外医疗救助未实行联网结算问题：目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式，程序繁琐、报费时间长，建议实行医疗救助全市联网结算，方便参保群众。
（四）门特期间住院费用联网结算问题：参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算，办理过程不便捷，建议开通门特期间住院费用医院联网结算。
四、xxxx年重点工作安排
（一）以服务大局为引领，立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点，强化照护机构监管，引导照护机构提能升级，逐步建立康养、医疗一体化机构；有效释放市场潜在需求，培育和发展照护市场，促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城五个未来之城建设二十条医疗保障政策措施，重点推进定点医疗机构申请提速增效，扩大照护机构定点范围，助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋，按要求推进按病组分值付费方式改革，激发医疗集团和医疗机构内生动力，实现全区医疗服务能力水平整体提升。
（二）以基金安全为核心，立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设，理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制，推动医保基金监管信用体系建设，发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段，通过委托会计师事务所、商保机构，夯实社会监督员和基层协管员队伍等，建立横到边、纵到底的监管体系，巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求，完善智能监控预警系统，提升智能监控功能，丰富智能检测维度，探索异地就医监管手段，实现基金监管关口前移、高效、精准。
（三）以创新理念为抓手，立足规范优服务。一是以大医保思维
建立医保+医院协同发展服务理念，提升前端医疗服务质量，提高后端医疗保障水平，实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进医保联盟战略部署，树立医保+商保协同发展服务理念，大力推进长照险商保委托经办，强化大病保险商业化运作，积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委一干多支、五区协同战略，推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展，深化金x大港区医保融合发展，加快推进全域服务和全方位监管。
（四）以提质增效为目标，立足服务惠民生。一是加强部门协作，确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上，圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信掌上经办平台，逐步扩大网上经办项目，做优服务群众最后一米。三是继续推进异地就医联网结算，进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围，为外来就业创业人员就医购药提供便利。
医疗保障工作总结4一、基金征缴情况
截止目前，城镇职工基本医疗保险参保人数x.x万人，统筹基金收入xxxx.xx万元，统筹基金支出xxxx.xx万元，个人账户收入xxxx.xx万元，支出xxxx.xx万元，累计结余x.xx亿元。
城乡居民基本医疗保险参保人数xx.x万人，统筹基金收入x.xx亿元，统筹基金支出x.xx亿元，累计结余x.x亿元。医保局加大政策宣传力度，提高广大市民政策知晓率及参保意愿，规范基金征缴，做到应保尽保。
二、加强基金监管，保障运行质量
医保局全面强化基金内控工作，基金征缴、待遇支付、财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理，有效杜绝了基金的跑冒滴漏，确保了基金安全运行。
xxxx年以来xx市医保局深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作。第一阶段自查自纠已结束，现开展第二阶段全面排查、抽查复查阶段，上级医保部门将依据全面排查整治进展情况，采取交叉检查方式对各地排查整治情况进行抽查复查。
xx市医保局深入开展医疗保障基金保用监督管理条例的学习与宣传工作，使医保工作人员和两定机构学法、知法、懂法，遵守法律条例。
xxxx年x月以来，xx市纪委监委联合医保局、卫健局、市场监管局、公安局集中开展为期二个月的整治骗取医保基金专项和行动，第一阶段自查自纠已经结束。专项检查人员现在进入全面检查阶段。
三、全面落实医保政策，提高医疗保障水平
1.异地就医直接结算工作
稳步推进异地就医直接结算工作。凡是符合转诊条件的参保人员异地就医备案及结算，做到转一个、登一个、结一个。让群众少跑腿，让信息多跑路，不断优化医保公共服务，参保群众的满意度进一步提高，已基本实现异地住院就医结算全国联网。
2.贫困人口慢性病、重症工作
为切实减轻贫困家庭就医负担，确保医保扶贫政策落到实处，我局对建档立卡贫困人口开设绿色通道，设立慢性病认定工作窗口，做到随来随受理，对符合慢性病条件的建档立卡贫困人口随时认定。截至目前，共认定建档立卡贫困人员慢性病人xxxx（普通慢性病xxxx人、重症xxx人），并发放《建档立卡贫困人员慢性病专用证》；门诊两病（高血压、糖尿病）xx人。共提高建档立卡贫困人口医疗待遇xxxx人次、提高医疗待遇xxx.xx万元，其中：基本医保提高待遇xxxx人次、提高待遇xxx.x万元，大病保险提高待遇xxx人次、提高待遇xx.x万元，医疗救助xxx人次、救助金额xx.xx万元。
3.严格落实药品集中采购政策
积极落实国家带量、x带量中标药品采购工作，规范医疗机构采购行为；督促医疗机构及时回款；监督配送企业及时配送，确保中标药品能及时在医疗机构上架销售；保障患者能及时购买中标药品，减轻患者负担。截止目前，医疗机构在x省药品集中采购平台采购约xxxx.xx万元药品。
篇六：医保局待遇保障科工作不足之处
关于医保年终工作总结四篇
医保年终工作总结
篇1今年以来，在县委县府、县医保局、乡党委政府及乡社保所的坚强领导下，在相关部门关心和支持下，我院按照年初制定的工作计划，认真开展各项工作，严密部署，落实责任，坚持“以病人为中心”，优化服务态度，强化医疗质量，较好地完成了参合农民医疗服务及费用报销等有关事务，现将今年工作情况总结汇报如下：
一、工作开展情况：
（一）加强宣传，引导农民转变观念，增大影响力。宣传工作是推行城乡居民合作医疗的首要环节，只有让广大农民把城乡居民合作医疗的政策真正弄懂了，他们才会积极参与和支持。我们在实际工作开展中，注重从多方面、多层次做好宣传工作。一是加大宣传力度，扩大城乡居民合作医疗的影响力。今年，通过宣传服务车逐村进行宣传，以专版、专题等多种形式先后公告了我乡城乡居民合作医疗工作的开展情况。二是利用受理补偿中的实例，进行广泛宣传。在参合农民医疗费用补偿过程中，我窗口工作人员积极、耐心、细致地向每一位农民宣传、解释《云阳县城乡合作医疗
保险试行办法》的条款和各项管理规定，认真解答参合农民提出的各种问题，努力做到不让一位农民带着不满和疑惑离开，使我院医保服务窗口不但是受理参合农民医疗费用补偿之所，更是宣传城乡居民合作医疗政策的重要阵地。三是通过组织专题会议、政务公开等多种形式定期对外公布参合农民医疗费用补偿信息和合作医疗基金运行情况，实行阳光操作，让广大参合农民及时了解全乡补偿情况，看到发生在身边的补偿实例，真正感受到城乡居民合作医疗政策带来的看得见、摸得着的实惠，体会到城乡居民合作医疗政策的优越性，从而转变观念，积极、主动参加、支持城乡居民合作医疗。四是开展对外交流活动，开展对外宣传。
我院对相邻乡镇的参合农民也加大宣传，同时为相邻乡镇之间的偏远地方的老百姓提供便利、优质的健康服务，并不断征求外乡参合农民对我乡医保工作提出好的意见和建议，为我们不断改进工作、完善管理办法、提高服务质量提供了借鉴与参考。这些对外宣传和交流工作，也为城乡居民合作医疗工作的进一步开展创造了较好的外部环境。
（二）强化管理，努力为参合农民提供优质服务。经办机构工作效率好坏、定点医疗机构服务水平高低的直接影响到农民参加城乡居民合作医疗的积极性，我们始终把为参合农民提供优质高效的服务放在工作的重中之重。一方面，我院坚持努力提高医保服务管理水平。在城乡居民合作医疗实
施过程中，广大农民最关心的是医疗费用补偿兑现问题。城乡居民合作医疗服务窗口工作人员把“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨作为行为准则，本着公开、公平、公正的原则，统一政策，严格把关，按规操作，实行一站式服务，截至11月30日，全乡共补偿10521人次，其中住院补偿494人次，补偿金额共计758726.79元，通过近四年运转，以户为单位受益面达40％左右。另一方面，我们进一步加强我院医保工作的自查自纠工作,使之不断提高服务质量和水平。为确实提高服务水平，我院组织开展了自查工作，针对医疗收费、服务态度、服务质量等相关情况展开自查，发现问题，及时整改。同时，为及时了解社会各界特别是参合农民对我们工作的意见和建议，在设立了监督、举报、投诉电话的同时，我们还设立了意见箱，广泛了解参合农民对我乡城乡居民合作医疗的意见和建议。截止目前，服务对象投诉率为零，获得了社会的广泛好评，用一流的服务创造了一流的效益。
（三）完善制度、规范行为，确保医保工作运转安全。公布就医流程、设咨询台（咨询窗口），完善参保对象住院告知手续，方便参保人员就医购药。院内各项医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理。严格执行基本用药目录管理规定，基本用药目录内药品备药率达到协议标准，药品质量合格、安全有效，无
假冒伪劣药品销售。公布本院医保政策咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善
处理参保人员投诉。建立健全了财务管理制度，规范报销审核程序，对本院和各村卫生室的各项合作医疗报账报表、票据，逐项审核，验收，院长最后审批把关，形成严格的三级审核程序，确保报销经额、项目准确无误。每月按规定及时上报医保报表和电子版报表，从未拖欠村卫生室报销的费用。定期分析参保人员的医疗及费用情况，及时解决问题，根据情况采取不定期对本院和各村卫生室进行抽查，杜绝违规行为的发生。我院住院部严格掌握参合病人的入院指针，住院病人一人一床，从无医保病人挂床住院，住院病人分不同颜色的住院卡管理，入院24小时内，立即建立病历，完善相关内容。
二、下一步工作要点：
（一）加强就医、补偿等各项服务的管理，进一步完善定点医疗机构医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序，积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，取信于民。
（二）提前谋划，全力以赴，积极配合做好城乡居民合作医疗参保筹资的各项准备工作，保证医保工作持续、健康、稳步推进。
医保年终工作总结
篇2一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作位置，时刻保持“谦虚”、“谨慎”、“律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助支持下，始终勤奋学习、积极进取，努力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好岗位职责。现将一年来的学习、工作情况简要总结如下：
一、严于律己，提高政治思想觉悟。
一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论，坚持正确的世界观、人生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。热爱祖国、热爱党、热爱社会主义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。认真贯彻执行党的路线、方针、政策，工作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，在平凡的工作岗位上作出力所能及的贡献。
二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。
作为一名医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要性，所以只有不断加强学习，积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。这一年来，始终坚持一边工作一边学习，不断提高了自身综合素质水平。全面贯彻党的十七大全会精神高举中国特色社会主义伟大旗帜，认真学习业务知识，始终保持虚心好学的态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。
三、努力工作，认真完成工作任务。
一年来，我始终坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，努力作好本职工作。我主要承担的工作有稽核、“两定”的管理、转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销、慢性病的管理、医保刷卡软件的管理。
（一）稽核、“两定”的管理。
（1）采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合方式，稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院对照检查，主要看是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结算及医院对病人结算是否存在违规行为和乱加费用等专项稽核，目的是防止医患双方合谋骗取医疗、工伤保险基金情况的发生。
（2）定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况。重点查处以药换物、以假乱真用医疗保险卡的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用
品的情况。通过联合检查整顿对医药公司5个定点进行了停机刷卡15天，责令检讨学习整改，收到了良好的效果和服务管理。
（3）为进一步加强和完善定点医疗机构管理，建立健全基本医疗保险定点医疗服务的诚信制度，使参保人员明白看病，放心购药，全面提高我市定点医疗机构管理水平，更好地保障了广大参保人员的合法权益。从今年起，我市将对实行定点医疗机构等级评定管理。
（4）为进一步深化医疗卫生体制改革，便利医保人员看病购药，实行定点医院竞争机制。4月份，我们对青海石油管理局职工医院进行了考察，并在5月份确定为敦煌市医保定点医疗机构。
（二）慢性病的管理。今年5月份积极配合市人力资源和社会保障局，对我市新申报的574名慢性病参保人员进行了体检，6月份对300名已建立慢性病档案的`参保人员进行了复检。为了进一步方便慢性病患者看病、购药，保障参保人员基本医疗需求，根据我市慢性病门诊医疗费支付实际情况，结合我市实际，9月份组织人员对名建立慢性病档案的参保人员进行慢性病门诊医疗补助费直接划入个人门诊帐户中，减轻了两千名慢性病患者开票报销手续，并积极做好后续处理工作。
（三）转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。在转外就医审核报销中我始终坚持公正、公平、严格按照医保政策报销原则。一年来，共给1000余名转外就医人员报销了医疗费用，并按时将拨款报表报送财务。对于工伤保险报销票据我严格按照《甘肃省药品目录》和《诊疗项目目录》进行审核报销。
（四）医保刷卡软件的管理。由于刷卡软件的升级，在实际操作中很多问题都需要补足完善。对于出现的问题我积极和软件工程师联系得到及时的解决。
回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了很大的进步，成长了不少，但也清醒地认识到自己的不足之处：首先，在理论学习上远不够深入，尤其是将理论运用到实际工作中去的能力还比较欠缺；其次，在工作上，工作经验浅，给工作带来一定的影响。
在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认真学习、发奋工作、积极进取、尽快成长，把工作做的更好。
医保年终工作总结
篇3今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧紧围绕医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我区医疗保险工作总结如下。
一、基本运行情况
（一）参保扩面情况
截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为人，比去年年底净增人，完成市下达任务（净增人）的%。其中城镇职工参保人（在职职工人，退休职工人），在职与退休人员比例降至2：4：1，城镇居民参保人（其中学生儿童人，居民人）。
（二）基金筹集情况
截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金万元，其中统筹基金万元（占基金征缴的66.6%），个人账户万元（占基金征缴的33.4%），大额救助金征缴万元，离休干部保障金万元。
（三）基金支出、结余情况
城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财务支出到6月底，下半年暂未支出，因此实际的应支情况更能反映今年的实际运行情况。
至12月底财务（统筹支出下半年和到上半年的，还有部分未支）支出万元，其中统筹金支万元（财务当期结余万元），个人账户支万元。其中，涉及的费用万元，统筹应支付万元，实际垫付万元（不含超定额和保证金）。
实际应支万元，其中统筹应支万元（结余万元），个人账户应支万元；大额救助应支万元（结余万元）；离休干部保障金应支万元（结余万元）。
二、参保患者受益情况
今年，城镇职工住院人，住院率%，住院人次人次，医疗总费用万元，次均人次费元，统筹支出万元，统筹支出占住院总费用的%；享受门诊大病的患者有人次，医疗总费用万元，统筹支付万元（门诊报销比例达%），门诊统筹支出占统筹总支出的%；大额救助金支付人次，纳入大额统筹的费用为万元，大额应支万元；离休干部人，离休干部长期门诊购药人，门诊总费用万元，离休人员定点医院住院人次，总费用万元。离休干部住家庭病床人次，医疗费用万元。
三、主要工作
（一）贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。做好档案整理归档工作。在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作已进行至7、8月份，基本结尾。开展考察调研。了解医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。
实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，做到今日工作今日毕。
完成下半年的门诊慢性病的评审工作，1月份新增特疾病号人，12月份底新参评人，通过人，通过率%（其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有人，通过并享受的有人）。截至底特疾病号固定门诊购药人。
（二）完善协议，加强两定机构管理
截止目前我处共有定点医疗机构家（其中家医院，家门诊）药店家，进入3月份以来，我处联合市医保处对全市家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截止12月份之前的个人报销已经完成，共报销人次，基本统筹支付万余元，大额支付万余元，超大额支付万余元。转外就医备案人员人，在职人，退休人。向省内转院的有人，向省外转的有人。
异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的家定点医院增加为现在的家，上半年共有人次享受这一惠民政策。
通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查出医院违规次，违规定点药店家，经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外伤害例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点医疗资格的处罚，对违规的药店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中，剔除不予报销的有例，涉及金额约万元。
（三）夯实基础服务工作，提高整体经办水平
1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变，综合科要做好升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便加快工作效率。
2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早掌握新政策、新规定并做好对参保人员的解释说明工作。
四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法
医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。
1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人数是，其中缴费的只有人的在职职工（退休人员不缴费），且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳部分划入，统筹金收入占基金总收入的%，而统筹金支出却占基金总支出的%，且企业欠费、灵活就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。居民断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。
2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医院对费用控制的意识不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式的改革。
五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作
以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社会保险法》实施为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全区经济发展和社会进步做出新贡献，促进全区医疗保险经办工作再上新台阶。
（一）夯实两个基础，进一步提高医疗保险管理水平
医疗保险工作直接面对广大人民群众，全部政策都体现在落实管理服务上，经办责任重大。必须下大力气夯实经办机构建设和提高指标监控水平两项基础工作。
一是加强经办机构规范化建设。着力规范窗口建设，提高医保经办水平，按照统一标准、简化程序的原则，继续优化业务流程，确保各个环节衔接顺畅，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。进一步健全内控制度，严格执行社保基金财务会计制度，确保基金安全完整。
二是提高指标监控水平。建立健全指标监控体制，细化涉及医疗保险费用的各项指标，根据系统即时检测并做好统计分析报表，通过分析各项指标的变量，掌握医疗机构的医保工作运行情况，及时发现问题，确保基金安全运行。
（二）加大医保审核力度，确保基金安全完整
通过建立健全违规举报奖励制度等方式，充分发挥社会舆论监督作用，对单位和个人套取社保基金行为进行监督检查，加大对定点机构、药店的查处力度，按规定给予相应处理，确保基金安全。做好医疗费用审核、稽核力度，进一步优化审核流程。
（三）抓好几项重点工作的贯彻落实
一是做好城镇职工、居民基本医疗保险门诊统筹相关工作。根据职工门诊慢性病病种费用以及用药情况，详细分析可行的费用控制方法和付费机制，完善监督管理措施，防范基金风险，确保门诊统筹顺利推进、安全运行。
二是进一步加强定点医院的监督管理，全面落实定岗医师制度，考试合格的医师建立医师数据库，医师信息和病号住院信息一同上传至医保中心，医保中心对医师的超定额、违规等情况进行相应扣分，根据医师得分情况对定岗医师进行相应处罚。完善定点医院服务协议和医疗费用结算办法，对定点医院实行信誉等级管理，引导其加强自我管理。
三是做好医疗付费方式改革的测算摸底工作。为医疗付费方式改革做好调研，提供事实依据。
医保年终工作总结
篇4上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算人次，费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次，费用总额，医保支付总额，医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一并总结如下：
一、院领导重视医保，自身不断加强学习
为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。
二、加强政策落实，注重协调沟通
为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，检查落实医保政策学习实施工作。
医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。
三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行
在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗；主动指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保“三个目录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不断提高参保患者满意度；完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资料非常多，加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接完成市医保处度医保考核、度离休记账费用的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作；积极联系相关业务部门、科室解决一系列医保相关的问题：如各站点POS机故障、医保地维结算系统故障、读卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的，绝不推诿，全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。
四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超支费用
离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理规范，提高其就医满意度尤为重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，根据工作实际，与各站点主任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实措施，认真督促整改，同时在医院信息科的支持帮助下，通过HIS系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员控制管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用，将医保统筹基金不予支付的项目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程度的减少医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整体利益。
五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落实
按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建设，将单位及所有医保定岗医师的档案信用信息全部录入山东省卫生信用网，制定医院卫生信用制度，加强定岗医师诊疗行为监督管理，提升卫生信用能力，我院被市人社局评为卫生信用B级单位，并给予我院全市优秀定岗医师名额一名；不断加强新农合新补助报销政策的宣传与落实，让更多的参合患者享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为新农合工作先进集体。
六、存在的不足与问题：
自身在医保实际工作中存在学习能力还尤其不足，个人处理协调医保相关问题的能力非常有限，医保工作创新的能力比较欠缺，还需要院领导、各科室主任及同志们的教导帮助与支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。
下半年工作打算及重点：
一、继续加强与市医保处及各相关科室工作的协调能力，运行执行好医保政策，保障医院整体利益；
二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力度，促进医院整体业务发展；
三、进一步加强组织医保新业务学习，继续加大医保政策的宣传实施力度，促进医保业务开展落实；
四、加大医保业务内部质控，特别是离休人员就医管理，制定完善离休人员管理一系列制度和措施，控制不合理超支费用。
自己将在今后的医保工作中，认真学习，总结经验与不足，从细节入手，不断完善各项制度，更多更好地为站点一线、为参保人服务，为我院医保工作不断进步发展作出贡献。
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